📚 Guias clínicas de referência

A gravidez dura, em média, 280 dias (40 semanas) a partir do primeiro dia da DUM — 9 meses de calendário ou 10 meses lunares. Expressa-se sempre em semanas completas.

Regras para estimar a DPP: Wahl (DUM+10 dias, -3 meses) · Naegele (DUM+7 dias, -3 meses).

Correção por ultrassonografia: se diferir da margem aceita, prioriza-se a IG por ultrassonografia — mais confiável quanto mais precoce (máxima precisão no 1º trimestre).

Avaliação sistemática por parâmetro (normal/leve/moderada/grave) para detectar deterioração clínica a tempo:

Baixo risco: sem fatores identificáveis, seguimento padrão.

Moderado: idade materna 35-39 anos, sobrepeso/obesidade, antecedente adverso, anemia leve, IST tratada.

Alto risco: <15 ou >35-40 anos, gestação múltipla, óbito fetal prévio, pré-eclâmpsia prévia, HAS crônica, diabetes, cardiopatias, doença renal/pulmonar crônica, autoimune, anemia moderada/grave, IST/HIV/hepatite, TB ativa, malformação uterina, placenta prévia, DPP, RCF, oligo/polidrâmnio, violência sexual, uso de substâncias.

Reavaliar a cada consulta.

dTpa: internacional 27-36 sem, nacional (PAI) 16-20 sem. COVID-19: internacional qualquer trimestre, nacional a partir de 20 sem. VSR materna: 28-36 sem (não incorporada ao esquema nacional). Antigripal: qualquer trimestre.

Contraindicadas (vivas atenuadas): tríplice viral, varicela, febre amarela (exceto alto risco), zóster, BCG, rotavírus oral.

• Ácido fólico: 400-800µg/dia padrão, 4-5mg/dia alto risco
• Ferro: 30-60mg/dia profilaxia, 60-120mg/dia tratamento de anemia
• Cálcio: 1200mg/dia (vs. 800 fora da gravidez)
• Vitamina D: 1000-2000 UI/dia insuficiência, 2000-4000 deficiência
• Ômega-3 (DHA): 200-300mg/dia a partir do 2º trimestre
• Iodo: 150-250µg/dia desde a pré-concepção

1º trimestre: hemograma, tipagem sanguínea/Rh/Coombs indireto, VDRL/RPR+confirmatório, HIV, HBsAg, glicemia, ureia/creatinina/ác. úrico, perfil hepático, TSH conforme risco, urina/urocultura.

2º trimestre (24-28 sem): hemograma, TOTG 75g, HbA1c se risco, repetir VDRL/HIV, toxoplasmose, urina.

3º trimestre (35-37 sem): hemograma, coagulograma, glicemia, função renal/hepática, swab para SGB.

1º trimestre (5-14 sem): USG precoce + estudo especial 11-14 sem (TN, osso nasal, ducto venoso, Doppler de artérias uterinas).

2º trimestre (18-24 sem): morfológica completa, placenta, LA, cervicometria conforme risco.

3º trimestre (32 sem+): crescimento, LA, apresentação, Doppler/perfil biofísico conforme indicação.

• Sinais vitais: em toda consulta
• Altura uterina: a partir do 4º mês
• BCF: Doppler a partir do 4º mês, Pinard a partir do 6º mês
• Manobras de Leopold: a partir do 6º-7º mês
• Exame genital: 1ª consulta e no 8º mês

Detecção de batimentos: USG tempo real 6-8 sem, Doppler a partir de 12 sem, estetoscópio a partir de 20 sem.

Movimentos fetais: percebidos a partir de 18-20 sem (nulípara).

Autodetecção: 4 movimentos na 1ª hora = normal, ou até 10 em 12h · ou 30min após cada refeição, somando 10+.

Se não forem alcançados 10 em 12h, ou perda de líquido/contrações: procurar atendimento.

Sinais de alarme: sangramento, corrimento fétido, diminuição de movimentos, dor abdominal intensa, contrações antes do termo, febre, cefaleia intensa/visão turva, edema súbito, dificuldade respiratória, perda de líquido.

Restrições: tabaco, álcool, drogas, radiação desnecessária, medicação sem indicação.

O risco teórico de um método é sempre menor do que o de uma gravidez não planejada. Direito de escolher livremente, sem coerção.

Opções: preservativo, anel, injetável, pílulas, DIU de cobre/hormonal, implante, esterilização, adesivo.

Métodos com estrogênio contraindicados nos primeiros 6 meses de amamentação.

Segura e recomendada: ≥150 min/sem de atividade aeróbica moderada (caminhada, natação, bicicleta ergométrica, yoga/pilates pré-natal).

Evitar: esportes de contato/risco de queda.

Contraindicações: APP, placenta prévia após sem 26, RPM, RCF, cardiopatia grave, anemia grave.

OMS: mínimo de 8 contatos (antes de 12, depois 20/26/30/34/36/38/40 sem). Nacional (MSPyBS): mínimo de 4 (antes de 12, 22-26, 27-32, 36-38 sem).

Baixo risco: mensal até 28 sem, a cada 2-3 sem até 35-36, semanal no último mês.

Custo energético total ~80.000 kcal, ~300 kcal/dia extra.

Ganho conforme IMC: baixo peso 12.5-18.0kg · normal 11.5-16.0kg · sobrepeso 7.5-11.5kg · obesidade 6.0kg.

Distribuição: 500g/mês (1T) · 1000g/mês (2T) · 1500g/mês (3T). Macros: 55% carboidratos, 15% proteínas, 30% gorduras.

PAM = (PAS + 2×PAD) / 3

• PAM ≥105: alerta para HAS gestacional/pré-eclâmpsia, avaliar proteinúria/função hepatorrenal
• PAM >90 no 1º trimestre (≤14 sem): maior risco, considerar AAS profilático
• PAM >90 fora do 1º trimestre: vigilância habitual

Por percentil (PFE): PIG grave/RCF <P3 · RCF P3-P10+Doppler alterado · PIG P3-P10+Doppler normal · AIG P10-P90 · GIG limítrofe P90-P97 · GIG significativo ≥P97.

Por peso ao nascer (OMS): extremo baixo <1000g · muito baixo 1000-1499g · baixo <2500g · normal 2500-3999g · macrossomia ≥4000g · grave ≥4500g.

Classificação:

• Crônica: PA ≥140/90 prévia à gravidez ou diagnosticada antes da semana 20
• Gestacional: PA ≥140/90 após sem 20, sem proteinúria nem disfunção de órgão
• Pré-eclâmpsia: PA ≥140/90 após sem 20 + proteinúria (≥0.3g/24h) ou ≥1 critério de gravidade, mesmo sem proteinúria
• Crônica com pré-eclâmpsia sobreposta: piora + nova proteinúria/disfunção de órgão
• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas em pré-eclâmpsia, sem outra causa neurológica

Critérios de gravidade (≥1 confirma pré-eclâmpsia grave): PA ≥160/110 em 2 medidas com 15min de intervalo, trombocitopenia <100.000, transaminases em dobro, creatinina >1.1 ou duplicada, edema pulmonar, sintomas neuro-visuais novos.

Profilaxia (alto risco): AAS 100-150mg/dia VO à noite, de sem 12-16 até sem 36. Cálcio elementar 1.5-2.0g/dia se baixa ingestão.

Tratamento crônico (PA >140/90): Labetalol 100-400mg VO c/8-12h (máx 2.400mg/dia) · Alfametildopa 250-500mg VO c/6-8h · Nifedipino retard 20-60mg VO c/12-24h.

⚠️ Contraindicados: IECA, BRA, inibidores da renina.

Crise hipertensiva (≥160/110): Labetalol IV bólus 20mg → 40mg → 80mg c/10min (máx 300mg) · Hidralazina IV bólus 5-10mg c/20min (máx 20mg) · Nifedipino oral 10-20mg (não sublingual).

Indicação: pré-eclâmpsia com critérios de gravidade, e eclâmpsia.

Dose: ataque de 4-6g IV em 100mL SF 0.9% em 15-20 min → manutenção 1-2g/hora IV contínua por 24h pós-parto ou pós-última convulsão.

Monitorização: reflexo patelar presente, FR >12-14/min, diurese >30mL/h.

⚠️ Sinais de intoxicação: FR<12rpm, arreflexia patelar, oligúria <30mL/h, bloqueio AV.

⚠️ Antídoto — Gluconato de Cálcio 10%, dois padrões vigentes (equivalentes em cálcio elementar disponível, não contraditórios):

• Norma nacional (MSPyBS Paraguai, Código Vermelho 2ª ed. 2021): Gluconato de Cálcio 10% — 1g (10mL) IV lento em 3 min.
• Padrão internacional avançado / reanimação (AHA · Universidade de Antioquia · OPAS): Gluconato de Cálcio 10% — 3g (30mL) IV, ou alternativamente Cloreto de Cálcio 10% — 1g (10mL) IV.

A diferença não é um erro de dose: 1g de gluconato de cálcio fornece ~93mg de cálcio elementar, enquanto 1g de cloreto de cálcio fornece ~272mg — por isso o esquema internacional de reanimação avançada usa um volume maior de gluconato (3g/30mL) para igualar o cálcio elementar fornecido por 1g de cloreto. Qual usar? Norma nacional para o sinal isolado de intoxicação (FR<12, arreflexia, oligúria); esquema internacional diante de parada cardiorrespiratória franca por hipermagnesemia.

Particularidades da RCP na gestante: deslocamento uterino manual à esquerda contínuo (ou decúbito lateral esquerdo 15-30°) desde o início, para aliviar a compressão aortocava; compressões torácicas um pouco mais altas no esterno; desfibrilação com as mesmas energias que fora da gravidez (não é contraindicada).

Limiar de altura uterina (fundo ao nível ou acima da cicatriz umbilical, ≈20 semanas): a partir daqui o útero gravídico gera compressão aortocava suficiente para invalidar a eficácia das compressões torácicas — este é o limiar de ação, definido pelo benefício materno, não pela viabilidade fetal.

≥22-24 semanas é um limiar distinto e posterior: o de viabilidade fetal — uma consideração secundária sobre o resultado esperado do neonato, não sobre se cabe realizar a histerotomia.

Regra dos 4-5 minutos: se não houver retorno da circulação espontânea (RCE) aos 4 minutos de RCP de alta qualidade, iniciar a incisão da cesárea/histerotomia perimortem in situ (não transferir para o centro cirúrgico) para alcançar o nascimento por volta do minuto 5. O objetivo primário é materno: esvaziar o útero melhora o retorno venoso e a eficácia das compressões.

Elevação lipídica fisiológica na gravidez — sem rastreamento rotineiro. Direcionado a: história familiar de DCV precoce, obesidade pré-gestacional, diabetes/pré-eclâmpsia prévia, hipertrigliceridemia grave.

Tratamento: 1ª linha dieta/exercício. Estatinas: FDA (2021) retirou a contraindicação absoluta, uso individualizado em risco muito alto. Sequestrantes de ácidos biliares (únicos aprovados na gravidez): Colestiramina, Colestipol, Colesevelam. Ômega-3: reduz o risco de parto pré-termo (Cochrane 2018).

Diagnóstico: prurido palmoplantar noturno, sem lesão cutânea primária. Laboratório: bilirrubina, TGO/TGP, FA, GGT.

Via 1 (com ácidos biliares totais): Normal <10 μmol/L · Anictérica 10-39 → interrupção sem 38 · Ictérica 40-99 (+bili >1.2) → sem 36 · Grave ≥100 → sem 34-36.

Via 2 (critério regional do Paraguai, sem ácidos biliares totais): Anictérica (TGO/TGP >40, bili normal) → sem 38 · Ictérica (+bili >1.2) → sem 36.

Tratamento: Ácido ursodesoxicólico 10-15mg/kg/dia VO + Vitamina K se prolongada.

⚠️ Interromper diante de qualquer sinal de comprometimento fetal, independentemente da via ou IG.

Diagnóstico: dinâmica uterina regular (≥4/20min) + modificações cervicais, 22-36+6 sem.

USG TV: CCU >30mm afasta APP · CCU <25mm risco elevado · 20-30mm → biomarcadores (fibronectina fetal/PAMG-1).

Tocólise (22/24-33+6 sem): Nifedipino (1ª linha) ataque 10-20mg c/20min → manutenção c/6-8h · Atosiban (NICE/RCOG) · Indometacina (antes de sem 32, não combinar com MgSO4 nem com nifedipino).

Cortes por diretriz: ACOG sem 24-33+6 (tardio 34-36+6) · FIGO/OMS 24-34+6 · NICE oferecer 24-33+6, considerar 34-35+6.

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 doses) · Dexametasona 6mg IM c/12h (4 doses).

Resgate: se passaram >14 dias, IG <34 sem, risco iminente em 7 dias.

Cortes por diretriz: ACOG antes de sem 32 · NICE antes de sem 30 (considerar 30-33+6) · FIGO/OMS antes de sem 32 (algumas estendem a <34 se iminente).

Esquema: ataque de 4g IV em 20-30 min → manutenção 1g/hora até o parto ou 24h.

⚠️ Antídoto (ver detalhe completo em "Sulfato de magnésio — Prevenção e manejo de convulsões"): norma nacional Gluconato de Cálcio 10% 1g (10mL) IV lento em 3 min · padrão internacional de reanimação avançada 3g (30mL), ou Cloreto de Cálcio 10% 1g (10mL) — mesma concentração, maior volume de gluconato para igualar o cálcio elementar fornecido pelo cloreto.

Clínica: saída de líquido claro (>90% de confiabilidade se visualizada pelo orifício cervical externo).

Testes: teste da samambaia (Fern test), nitrazina (pH>6.5), PAMG-1/IGFBP-1, ureia/creatinina vaginal (>90-95% de sensibilidade).

Amniocentese (casos duvidosos): índigo carmim + tampão, verificar coloração em 20-30min. ⚠️ Azul de metileno contraindicado.

• Pré-viável (<22-24 sem): expectante, aconselhamento. Sem ATB/corticoides de rotina.
• Pré-termo distante (24-33+6): expectante internada, maturação pulmonar completa, MgSO4 neuroprotetor se <32 sem, ATB de latência obrigatório, tocólise restrita a 48h.
• Pré-termo tardia (34-36+6): finalização/indução ao diagnóstico. Exceção: expectante até sem 37 sem infecção.
• A termo (≥37): indução dentro de 12-24h.

Padrão (7 dias, 24-34 sem): Dias 1-2 IV: Ampicilina 2g c/6h + Eritromicina 250mg c/6h. Dias 3-7 oral: Amoxicilina 500mg c/8h + Eritromicina 333mg c/8h.

Alternativo: Ampicilina 2g IV c/6h x48h → Amoxicilina 500mg VO c/8h x5d + Azitromicina 1g VO dose única.

⚠️ Evitar Amoxicilina+Clavulanato (ECN neonatal).

Interrupção imediata: corioamnionite, DPP, sofrimento fetal, trabalho de parto estabelecido, óbito.

NVG: fisiológico, até 80%, sem 4-9 a 16-20. HG: grave, 0.3-2%. Tríade: vômitos incoercíveis + perda >5% do peso + cetonúria/distúrbio hidroeletrolítico.

Escore PUQE (24h, 3 perguntas, 1-5pts): ≤6 leve · 7-12 moderada · ≥13 HG grave (hospitalar).

1ª linha: Piridoxina B6 10-25mg c/6-8h · Doxilamina+Piridoxina 2 comp/noite.

2ª linha: Dimenidrinato, Metoclopramida (<5 dias), Prometazina.

3ª linha: Ondansetrona (a partir de sem 10) · Metilprednisolona (último recurso, >10 sem).

⚠️ Regra de ouro: Tiamina B1 100mg IV antes/junto com a primeira infusão glicosada — previne Wernicke.

Métodos: MBV/SDP (preferido) · ILA (4 quadrantes).

Clássicos: Oligoâmnio ILA<5/MBV<2 · Normal 5.1-24.9/2.1-7.9 · Polidrâmnio ILA≥25/MBV≥8.

Faixas ACOG/SMFM: Anidrâmnio=0 · Grave <1/<3 · Marginal inferior 5.1-8.0 (seguimento) · Normal fisiológico 8.1-18.0 · Marginal superior 18.1-24.9.

• Leve: ILA 25.0-29.9 (80% dos casos)
• Moderado: 30.0-34.9
• Grave: ≥35 (>50% de associação com malformações)

Oligoâmnio: maternas (insuficiência placentária, HAS, SAF, desidratação, fármacos) · fetais (anomalias urinárias, RCF, pós-datismo) · ovulares (RPM, STFF doador).

Polidrâmnio: maternas (diabetes) · fetais (GI, SNC, neuromusculares, cardíacas, cromossômicas) · ovulares (STFF receptor) · idiopático 50-60%.

PIG constitucional: PFE/CA P3-P10, Doppler estritamente normal, baixo risco.

RCF precoce (<32 sem): isolado PFE/CA<P3 ou AU com fluxo ausente/reverso · ou combinado (≥2 de: PFE/CA<P10, IP-AU>P95, IP-AUt>P95).

RCF tardio (≥32 sem, 70-80% dos casos): isolado PFE/CA<P3 · ou combinado (≥2 de: PFE/CA<P10, queda >2 quartis, RCP<P5, IP-ACM<P5, IP-AUt>P95).

Estágio I (leve): PFE<P3, ou RCP<P5, ou IP-AUt>P95, ou IP-AU>P95 com diástole presente. Doppler a cada 7 dias. Finalização sem 37.

Estágio II (grave): fluxo diastólico ausente persistente na AU (ARED) >50% dos ciclos. Controle hospitalar, Doppler a cada 48-72h. Cesárea eletiva sem 34 (com maturação pulmonar prévia).

Estágio III: fluxo reverso persistente na AU, ou IP-DV>P95. Hospitalização estrita, Doppler a cada 24-48h. Cesárea sem 30 (maturação + neuroproteção com MgSO4).

Estágio IV: onda A reversa/ausente no DV, pulsações na veia umbilical, ou STV<3ms. Emergência contínua. Cesárea imediata a partir de sem 26 (ou limite de viabilidade).

Resumo dos cortes: sem 37-38 (PIG/Estágio I) · sem 34 (Estágio II) · sem 30-32 (Estágio III) · sem 26-28 imediata (Estágio IV).

HIV confirmado: TARV imediata independentemente de IG/CD4/CV. Esquema: TDF+FTC/3TC+Dolutegravir.

Via de parto: vaginal se CV indetectável · cesárea eletiva se CV>1000 na sem 36.

Profilaxia neonatal: zidovudina 4mg/kg c/12h por 4 semanas.

Tratamento: Penicilina G benzatina IM (única opção válida na gravidez). Primária/secundária/latente precoce: 2.4M UI dose única. Latente tardia: 2.4M UI semanal por 3 semanas.

Alergia: dessensibilização obrigatória. Reação de Jarisch-Herxheimer: monitorização fetal por 24h.

HBsAg+: imunoprofilaxia neonatal em 12h (vacina+HBIG). Se DNA-HBV>200.000 UI/mL ou HBeAg+: Tenofovir 300mg/dia a partir de sem 28.

Confirmar Anti-HCV+ com HCV-RNA. TV ~5-7% (até 11% com HIV). Sem profilaxia neonatal nem tratamento antiviral na gestação (contraindicados).

Confirmado (2 técnicas reagentes): TV ~5-10%. Benznidazol/nifurtimox contraindicados na gravidez. Recém-nascido: PCR de cordão + com 30 dias; se+, Benznidazol 5-7mg/kg/dia por 60d.

Avidez alta: indica infecção >16 sem antes do exame, não antes da concepção — calcular IG do exame−16sem para saber se poderia ter sido no 1º trimestre.

3 níveis de prevenção: 1️⃣ primária (higiene) · 2️⃣ secundária (mãe infectada: Espiramicina 1g c/8h, não atravessa a placenta) · 3️⃣ terciária (feto infectado confirmado por PCR de LA: mudar para Pirimetamina+Sulfadiazina+Ác. folínico, atravessa a placenta).

⚠️ Pirimetamina-Sulfadiazina contraindicada no 1T (teratogênico) e no último mês (kernicterus).

Duração: sem consenso único — a maioria mantém até o parto; há variantes com ciclos alternados de 3 semanas, ou outras que suspendem 2 semanas antes do parto.

IgG(-): vacina tríplice viral contraindicada na gravidez, vacinar no puerpério. IgM(+): Síndrome da Rubéola Congênita, risco>85% no 1T (catarata, cardiopatia, surdez). Sem tratamento específico. Notificação compulsória.

IgM(+) avidez baixa: TV 30-40%. Amniocentese com PCR se IG>21sem. Considerar Valaciclovir 8g/dia materno. Recém-nascido: PCR de urina/saliva em 3 semanas.

Rh(-): Coombs indireto no 1T e na sem 28. Negativo: profilaxia anti-D na sem 28 e no pós-parto. Positivo (sensibilizada): seguimento ativo de anemia fetal, sem profilaxia.

PSV-ACM em MoM: <1.29 normal · 1.29-1.49 anemia leve (vigilância) · ≥1.50 moderada-grave (cordocentese+transfusão urgente).

Espectrofotometria ΔDO450, válida a partir de sem 27. Zona 1 leve · Zona 2 moderada · Zona 3 grave (transfusão/interrupção). Antes de sem 27: gráfico de Queenan ou Doppler de ACM.

MoM≥1.50 antes de sem 35: cordocentese+transfusão intrauterina (repete a cada 2-4 sem). Após sem 35: considerar finalização em vez de transfusão. Risco de perda fetal pelo procedimento ~1-3%.

TSH: 1T 0.1-2.5 · 2T 0.2-3.0 · 3T 0.3-3.5 µUI/mL. Hipotireoidismo (clínico ou subclínico): levotiroxina, meta de TSH conforme o trimestre. Hipertireoidismo: PTU no 1T, Metimazol 2T-3T. Nunca iodo radioativo.

Anti-TPO+ (>34UI/mL) + TSH elevado: Hashimoto, iniciar levotiroxina. Anti-TPO+ com TSH normal: controle a cada 4-6sem (risco 2-5x de hipotireoidismo gestacional). Algumas diretrizes sugerem ajuste já no pré-concepcional. Gravidez confirmada em tratamento prévio: +25-30% da dose inicial.

Cervicometria <25mm: progesterona vaginal 200mg/noite, controle a cada 2sem. <15mm: cerclagem de urgência se <23+6sem. Antecedente de incompetência: cerclagem profilática sem 12-14 + progesterona desde o início.

Parto pré-termo/colo curto: evidência sólida (ver guia de incompetência cervical).

Ameaça de aborto: controverso em geral (ACOG). Benefício mais claro apenas em ≥1 aborto prévio+sangramento (RR 1.08). Esquema: 400mg c/12h até sem 16.

Suporte lúteo em FIV/ICSI: prática padrão estabelecida, rotineira. 400mg c/12h vaginal.

Idade materna avançada isolada: sem evidência independente sólida.

Risco x10 na gravidez, x5 no puerpério (pico na 1ª semana), x4 com cesárea. ↑fibrinogênio/FVII-VIII-X/FvW/PAI. ↓Proteína S. Predileção por MMII esquerdo (May-Thurner + compressão uterina).

TVP: eco-Doppler venoso de MMII. TEP: triagem de 3 itens (sinais de TVP, hemoptise, TEP mais provável) → D-dímero e/ou angio-TC conforme resultado.

Critérios: ≥1 trombose ou ≥1 morbidade obstétrica + laboratório confirmado em 2 dosagens (12 sem de intervalo). Tratamento: AAS 100mg/noite + HBPM profilática desde o BCF até 42 dias pós-parto.

Escala de pontos (1-4 por fator). Escore 0: nada · 1-4: compressão pneumática · 5-6: HBPM · ≥7: HBPM+compressão.

Enoxaparina profilática ajustada ao peso (20-80mg/dia conforme kg). Terapêutica: 1mg/kg c/12h, mínimo de 3-6 meses + 6 sem de puerpério. DOACs contraindicados. Varfarina evitar no 1T e periparto.

Suspender HBPM profilática 12h antes de punção/cirurgia, terapêutica 24h antes. Reiniciar 12h pós-parto vaginal / 24h pós-cesárea.

Hemorragia ativa, plaquetas<50.000, ClCr<15, TP<40%, HAS grave persistente ≥4h.

Pega: boca >130°, lábio evertido, queixo colado, bochechas arredondadas. Livre demanda 8-12 mamadas/dia. Prevenção de fissuras: corrigir a pega, evitar sabonetes, o próprio leite após a mamada.

Quadro clínico: dor/eritema/calor localizado + febre ± sintomas gripais. S. aureus predominante. Não suspender a amamentação — esvaziamento frequente da mama afetada (mão/amamentação/bomba), continuar amamentando desse lado.

Antibioticoterapia (se sistêmica/persistente >12-24h apesar do esvaziamento):

• Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7-10 dias (1ª linha)
• Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg VO 12/12h (ou 500/125mg 8/8h) por 7-10 dias
• Alergia a penicilinas ou suspeita de MRSA: Clindamicina 300-450mg VO 8/8h por 7-10 dias

1T jejum: <92 normal · 92-125 DMG · ≥126 pré-gestacional. Sem 24-28: TOTG 75g (92/180/153), 1 valor alterado confirma. Pós-parto: reclassificar com TOTG de adultos.

Metas: jejum 70-95, 1h<140, 2h<120. Dieta fracionada em 6 refeições. Insulina se ≥20% dos controles fora da meta após 1-2 sem de dieta/exercício.

Regra 15-15 para hipoglicemia. Esquema basal-bolus programado preferido em relação à escala móvel reativa. Análogos ultrarrápidos preferidos em relação à Regular.

DTD: 0.7-1.0 UI/kg/dia conforme o trimestre. 50% basal + 50% bolus. FSI = 1800/DTD (ultrarrápida). Titulação conforme jejum/pós-prandial persistente.

Etiologia viral (70-80%): Norovírus e Rotavírus (surtos comunitários), Adenovírus entérico, Astrovírus. Autolimitada (24-72h): diarreia aquosa profusa, náuseas, vômitos, febrícula.

Bacteriana: Campylobacter jejuni (causa bacteriana mais comum), Salmonella enterica não tifoide / S. typhi (risco de bacteremia/transplacentária), Shigella spp. (disenteria, tenesmo, muco/sangue), E. coli (ETEC/EPEC/STEC-EHEC O157:H7), Clostridioides difficile (pós-antimicrobianos).

Listeria monocytogenes: quadro pseudogripal com febre, mialgias e diarreia aquosa prévia. ⚠️ Risco crítico: bacteremia materna com disseminação transplacentária → corioamnionite, aborto séptico, morte fetal intraútero ou sepse neonatal grave.

Parasitária: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum.

Manejo geral: hidratação e reequilíbrio eletrolítico como pilar. Leve-moderada: SRO em goles frequentes. Grave/intolerância oral: internação + SF 0.9% ou Ringer Lactato 2.000-3.000mL/24h, ajustado com ionograma (monitorização de potássio).

Sintomáticos seguros: antieméticos (Doxilamina+Piridoxina, Metoclopramida 10mg VO/IV c/8h, Dimenidrinato 50mg VO/IV c/6-8h) · Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h (máx 4g/dia). Loperamida de uso restrito (evitar em diarreia inflamatória/disentérica com febre ou suspeita de germe invasor, pelo risco de megacólon tóxico); Racecadotrila com dados limitados na gestação.

Por trimestre:

• 1º trimestre: diagnóstico diferencial obrigatório com Hiperêmese Gravídica (a GEA cursa com diarreia aquosa e início súbito, diferentemente da HG). Evitar AINEs por completo. Se necessário ATB: betalactâmicos (Amoxicilina, Ampicilina) ou macrolídeos (Azitromicina), seguros na organogênese.
• 2º trimestre: a desidratação e as prostaglandinas do processo inflamatório intestinal podem irritar o miométrio e desencadear dinâmica uterina/ameaça de aborto tardio. Diferencial: apendicite aguda (o ceco e o apêndice ascendem com o útero gravídico). Vigiar BCF e comprimento cervical se houver contrações regulares.
• 3º trimestre: a diarreia bacteriana grave e a hipovolemia são desencadeantes frequentes de APP e DPPNI. Monitorização fetal eletrônica/NST diante de febre materna. No periparto, se houver GEA bacteriana ativa (Salmonella, Campylobacter, Listeria): reforçar isolamento entérico e precauções no expulsivo (transmissão vertical).

Antibioticoterapia — indicações: diarreia disentérica (sangue/muco + febre ≥38.5°C), suspeita/confirmação de Listeriose gestacional, suspeita de Shigella/Campylobacter/Salmonella invasiva, gestantes imunocomprometidas, desidratação grave ou bacteremia/sepse.

ETI (Doença Tipo Influenza): febre de início súbito (≥37.8-38.0°C) + tosse ou dor de garganta, sem outro diagnóstico. Diagnóstico virológico: swab nasofaríngeo para RT-PCR múltipla (Influenza A/B, SARS-CoV-2, VSR), ou teste rápido de antígeno (alta especificidade, menor sensibilidade — confirmar por PCR se houver alta suspeita clínica e resultado negativo).

1º trimestre: Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h (máx 3-4g/dia). Controle térmico precoce obrigatório — a hipertermia sustentada >38.5°C na organogênese associa-se a defeitos do tubo neural e cardiopatias congênitas. Influenza: Oseltamivir 75mg VO c/12h x5d, dentro das primeiras 48h (seguro em todos os trimestres). COVID-19 leve: hidratação e repouso, evitar AINEs; risco de progressão: avaliar Nirmatrelvir/Ritonavir conforme balanço risco-benefício.

2º trimestre: manter Paracetamol e Oseltamivir no esquema padrão. Monitorização fetal: BCF e dinâmica uterina (a tosse paroxística e a febre podem induzir irritabilidade miometrial). COVID-19 moderado/grave com necessidade de O2: Dexametasona 6mg/dia IV/VO x10 dias (ou até a alta). Internar se SatO2 <94% ou taquipneia.

3º trimestre: maior vulnerabilidade — a elevação do diafragma reduz a capacidade residual funcional, com risco de hipoxemia rápida e SDRA. Monitorização fetal eletrônica contínua (NST/CTG). Tromboprofilaxia em COVID-19 internada: Enoxaparina 40mg SC/dia durante a internação, prolongar conforme fatores de risco puerperais. Se for necessário interromper a gravidez por deterioração respiratória materna entre sem 24-34: Dexametasona 6mg c/12h (4 doses) — dupla função (tratamento materno + maturação pulmonar fetal).

Esquemas antivirais de escolha:

• Influenza A e B: Oseltamivir 75mg VO c/12h x5 dias (duplicar para 10 dias em imunossuprimidas ou quadros graves em UTI).
• COVID-19 leve-moderado de alto risco: Nirmatrelvir + Ritonavir (Paxlovid) 300/100mg VO c/12h x5 dias (iniciar dentro dos primeiros 5 dias de sintomas).
• COVID-19 grave/hospitalizada com hipoxemia (SatO2 <94%): Dexametasona 6mg IV/VO uma vez ao dia até 10 dias + Remdesivir 200mg IV dia 1, depois 100mg IV/dia x4 dias adicionais (seguro em gestantes sob monitorização hepática/renal) + Enoxaparina profilática ajustada por peso.

A hipervolemia fisiológica e a taquicardia basal da gravidez mascaram os sinais precoces de choque. O momento de maior risco é a fase de defervescência (queda da febre, dias 3-7), com extravasamento plasmático maciço e hemoconcentração.

Risco obstétrico: ameaça de aborto, parto prematuro, descolamento de placenta, hemorragia pós-parto e transmissão vertical (se o quadro ocorrer no periparto imediato).

Grupo A — sem sinais de alarme (manejo ambulatorial supervisionado): febre aguda + ≥2 de: mialgias, artralgias, cefaleia, dor retro-orbitária, exantema, leucopenia; sem comorbidades descompensadas e com boa tolerância oral. Hidratação oral abundante 2-3L/dia. Paracetamol 500-750mg VO c/6h (máx 3g/dia). ⚠️ Proibição absoluta: AINEs, Dipirona (hipotensão/discrasias) e Aspirina (hemorragia/Síndrome de Reye). Controle clínico diário com hemograma (Ht/plaquetas) até 48h pós-defervescência.

Grupo B — toda gestante se classifica aqui pela sua condição fisiológica de vulnerabilidade → requer observação hospitalar:

• B1 (sem sinais de alarme, com condição de risco): hospitalização para monitorização estrita e reposição hidroeletrolítica oral ou IV de manutenção.
• B2 (com sinais de alarme — extravasamento incipiente): dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes (≥3/h ou ≥4/6h), acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, parede vesicular espessada), sangramento de mucosas, letargia/sonolência, hipotensão postural, hepatomegalia >2cm, Ht em ascensão com queda rápida de plaquetas. SF 0.9% ou Ringer Lactato 10mL/kg/h x1-2h → se melhora: redução escalonada (5-7 → 3-5 → 2-3mL/kg/h) até completar 24-48h; se não melhora ou o Ht aumenta: tratar como Grupo C.

Grupo C — dengue grave (hemorrágico/choque/falência orgânica, manejo em UTI): choque por dengue (pulso fraco/indetectável, extremidades frias, tempo de enchimento capilar >2seg, pressão diferencial ≤20mmHg) ou dificuldade respiratória por acúmulo de líquidos; hemorragia grave (hematêmese, melena, hemorragia genital maciça/HPP, sangramento intra-abdominal); comprometimento orgânico grave (AST/ALT ≥1.000 UI/L, alteração da consciência, miocardiopatia, falência renal).

Reanimação: cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0.9%) 20mL/kg em bolus IV em 15-30min. Se reverter o choque: reduzir para 10mL/kg/h x1-2h e titular redução gradual. Se NÃO reverter após 2-3 bolus: Ht elevado → coloides (Albumina 0.5-1g/kg ou sintéticos 10-20mL/kg em 30-60min); Ht em queda brusca → suspeitar hemorragia oculta/digestiva/uterina → transfusão imediata de glóbulos vermelhos (10mL/kg).

Transfusão de plaquetas: não recomendada de forma profilática apenas pelo valor (<20.000-50.000/µL). Indicada diante de hemorragia grave ativa ou necessidade de cirurgia/cesárea de urgência com plaquetas <50.000/µL.

Regra mnemônica 4-5-3 para a primeira hora de manejo do choque séptico obstétrico (foco puerperal/endometrite/aborto séptico):

Reanimação com fluidos: cristaloides 20-30mL/kg IV em bolus dentro da primeira hora diante de hipoperfusão ou lactato elevado.

Vasopressor (se PAM<65 apesar da carga volêmica): Noradrenalina 0,05-0,5mcg/kg/min IV, titulando para meta PAM≥65.

Antibioticoterapia empírica na primeira hora (foco puerperal/endometrite/aborto séptico): Ampicilina/Sulbactam 3g IV 6/6h + Gentamicina 5mg/kg/dia IV — alternativa: Piperacilina/Tazobactam 4,5g IV 6/6-8/8h ± Clindamicina (cobertura anaeróbia/de foco pélvico).

Coletar hemoculturas e controlar o foco (esvaziamento uterino se aborto séptico/restos ovulares) sem atrasar o início dos antibióticos.

Candidíase: C. albicans (85-90%). Prurido intenso + corrimento branco grumoso. pH<4.5, hifas. Tx: Fluconazol 150mg VO dose única. Recorrente: dias 1-4-7 → manutenção semanal por 6m.

Vaginose bacteriana: disbiose. Corrimento com odor de peixe. Amsel ≥3/4. Tx: Metronidazol 500mg c/12h por 7d.

Tricomoníase: IST. Corrimento espumoso amarelo-esverdeado. Colo "em morango". Tx: Metronidazol 2g dose única + tratar o parceiro.

Polimicrobiana ascendente. Estágios (Monif): I salpingite sem peritonite · II com pelviperitonite · III abscesso tubo-ovariano · IV ruptura/choque séptico.

Dx: dor pélvica + dor à mobilização cervical/uterina/anexial.

Tx ambulatorial: Ceftriaxona 500mg IM + Doxiciclina 100mg c/12h por 14d + Metronidazol 500mg c/12h por 14d.

Hospitalar: Ceftriaxona 1g IV c/24h + mesmo esquema. Cirurgia: abscesso tubo-ovariano ≥8-10cm ou falha em 48-72h; ruptura = emergência.

Em maio de 2026, um consenso internacional de 56 organizações (The Lancet, com aval da OMS) renomeou a condição de "Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)" para "Síndrome Ovariana Metabólica Poliendócrina (SOMP)" — não altera os critérios diagnósticos (Rotterdam/Monash), reflete melhor a natureza sistêmica, metabólica e multi-hormonal do quadro.

≥2 de 3: (1) oligo/anovulação · (2) hiperandrogenismo clínico/bioquímico · (3) MOP (USG ≥20 folículos ou AMH elevada).

Fenótipos: A completo · B anovulatório (USG normal) · C ovulatório (MOP, ciclos regulares) · D não androgênico.

Glândula/estroma endometrial no miométrio. Critérios: útero assimétrico, cistos miometriais 1-5mm, ilhas ecogênicas, sombras em leque, zona juncional ≥12mm, Doppler vertical translesional. Classificação: Focal ou Difusa.

rASRM: I mínima 1-5pts · II leve 6-15 · III moderada 16-40 · IV grave >40.

Enzian (profunda): A vagina/septo · B ligamentos uterossacros/paramétrios · C reto/sigmoide · FA extraperitoneal. Gravidade 1(<1cm)/2(1-3cm)/3(>3cm).

Tipo 0 pediculado intracavitário · 1 séssil <50% intramural · 2 séssil ≥50% · 3 100% intramural (contato com endométrio) · 4 100% intramural (sem contato) · 5 subseroso ≥50% · 6 subseroso <50% · 7 subseroso pediculado · 8 outras localizações.

Distância em relação ao hímen (0cm). Grau 0 sem prolapso (-3cm) · I >1cm acima do hímen · II entre -1 e +1cm · III >+1cm sem exceder CVT-2 · IV eversão total.

IUE: hipermobilidade uretral, gatilho por esforço, volume pequeno, sem polaciúria. IUU: hiperatividade do detrusor, desejo súbito, volume abundante, com polaciúria/noctúria.

Tx IUE: Kegel → pessários → sling (TVT/TOT). Tx IUU: reeducação vesical → antimuscarínicos/Mirabegrom → toxina botulínica/neuromodulação.

MRS (11 itens): somático, psicológico, urogenital. Total 0-4 leve · 5-8 moderado · ≥9 grave (considerar TRH).

TRH conforme o útero: sem útero → estrogênios isolados. Com útero, perimenopausa → sequencial/cíclico. Pós-menopausa → combinado contínuo.

TRH transdérmica (de escolha, especialmente em HAS, obesidade IMC>30, hipertrigliceridemia, risco de TEV): Gel de estradiol 17β 0,75-1,25g/dia, ou adesivos 25-50mcg/dia.

Proteção endometrial (útero intacto): Progesterona natural micronizada 200mg/dia por 10-14 dias/mês (esquema sequencial) ou 100mg/dia contínuo · ou Didrogesterona 10-20mg/dia.

Tibolona (STEAR): 2,5mg/dia VO (ou 1,25mg/dia em menor peso corporal ou perimenopausa avançada) — cobre sintomas vasomotores, atrofia urogenital e prevenção de perda óssea; não requer progestagênio associado.

Mecanismo: antagonista seletivo do receptor de neuroquinina-3 (NK3R) — atua sobre os neurônios KNDy hipotalâmicos envolvidos na termorregulação, sem ação hormonal.

Dose: 45mg VO uma vez ao dia, com ou sem alimentos.

Indicação: sintomas vasomotores moderados a graves do climatério, alternativa de primeira linha quando a TRH é contraindicada ou não é a preferência da paciente (antecedente de câncer hormônio-dependente, TEV, preferência pessoal).

Requer controle basal e periódico de transaminases (elevação de enzimas hepáticas descrita nos ensaios).

T-Score: normal ≥-1.0 · osteopenia -1.0 a -2.5 · osteoporose ≤-2.5 · grave +fratura. Z-Score (pré-menopáusicas): ≤-2.0 anormal.

FRAX (osteopenia): tratar se risco maior ≥20% ou de quadril ≥3%.

Suporte básico (todas): Cálcio elementar 1.000-1.500mg/dia + Vitamina D3 800-2.000 UI/dia (meta ≥30ng/mL).

Antirreabsortivos: Alendronato 70mg VO semanal · Ácido zoledrônico 5mg IV anual · Denosumabe 60mg SC a cada 6 meses (não suspender de forma abrupta sem transição para outro antirreabsortivo, pelo risco de fraturas vertebrais de rebote).

Anabólicos (osteoporose grave/alto risco de fratura): Teriparatida 20mcg/dia SC, máximo 24 meses de uso.

Categorias: 1 sem restrição · 2 vantagens>riscos · 3 riscos>vantagens · 4 contraindicação absoluta.

Cat 4 (combinados): HAS grave, TEV/trombose, trombofilias, câncer de mama ativo, tabagista ≥35a+15cig/dia, enxaqueca com aura, hepatopatia grave.

LAM (>98%): amenorreia + amamentação exclusiva + <6 meses pós-parto, os 3 juntos.

Somente progestágeno: Cat 1-2 desde o início. Combinados: Cat 4 se <6 sem amamentando; melhora com o tempo. DIU de cobre: Cat 1 imediato (<48h) ou tardio (≥4sem); Cat 3 no intervalo intermediário.

PALM (estrutural): Pólipo · Adenomiose · Leiomioma · Malignidade/hiperplasia.

COEIN (não estrutural): Coagulopatia · Ovulatória · Endometrial · Iatrogênica · Não classificada.

Primária/secundária por definição. Algoritmo secundária: β-hCG+TSH+PRL → teste de progesterona (sangra=anovulação/SOP) → teste E+P combinado (sangra=falha estrogênica, medir FSH/LH) → hiper/hipogonadotrófico.

Sem menarca aos 13 sem caracteres, ou aos 15 com caracteres. Mamas ausentes→FSH/LH (Turner vs. Kallmann). Mamas presentes→anatomia (MRKH vs. SIA vs. obstrução).

SOP: indução da ovulação ou ACO. Asherman: histeroscopia + estrogênios. IOP: TRH até 50-51 anos.

💡 Para hiperprolactinemia (anovulação/infertilidade), veja a guia completa no capítulo "Pré-concepcional e Fertilidade".

Idade fértil: dieta mediterrânea, déficit de 500-750kcal, aeróbico 150-300min/sem + força.

Climatério: proteína 1.2-1.6g/kg/dia, Cálcio+VitD, treino de força com cargas 3x/sem, exercícios de impacto/equilíbrio.

Semaglutida 0.25→2.4mg/sem. Tirzepatida 2.5→10-15mg/sem. Indicação: IMC≥30, ou ≥27+comorbidade.

⚠️ "Ozempic babies" (restabelece a ovulação), reduz a eficácia do ACO, suspender ≥2 meses antes da concepção, risco de sarcopenia.

Modelo de Basson. Assoalho pélvico/Kegel. Lubrificantes. Dupla proteção + micção pós-coito.

SGM: ácido hialurônico, estrogênio tópico local, Prasterona, Ospemifeno. TDS (transtorno do desejo sexual): testosterona transdérmica off-label + TCC.

Definição: aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos (telarca ou adrenarca) ou menarca antes dos 9 anos.

Puberdade precoce central (PPC/verdadeira, dependente de GnRH): ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, com sequência isossexual fisiológica completa e acelerada (telarca → pubarca → menarca). Idiopática em >80-90% das meninas; descartar lesões do SNC (hamartomas, gliomas, hidrocefalia), principalmente se <6 anos.

Puberdade precoce periférica (PPP/pseudopuberdade, independente de GnRH): secreção autônoma de esteroides sexuais, com FSH/LH basais ou suprimidas por retroalimentação negativa. Pode ser isossexual ou contrassexual (virilização).

Variantes não progressivas: telarca prematura isolada (sem avanço da idade óssea nem estrogenização uterina) e adrenarca prematura idiopática (pelos pubianos/axilares e odor apócrino, com DHEA-S compatível com Tanner II-III e 17-OHP basal normal).

Ecografia pélvica (via transabdominal, com repleção vesical) — critérios quantitativos:

Útero puberal (relação 2:1, endométrio visível) traduz exposição estrogênica sustentada — de origem central ou ovariana. Útero e ovários estritamente pré-puberais com clínica de adrenarca isolada descartam origem gonadal e orientam para a suprarrenal.

Algoritmo: idade óssea por Rx de mão-punho esquerdo (Greulich & Pyle) — avanço >1.5-2 anos confirma impacto biológico. LH basal ≥0.3mUI/mL + estradiol elevado + útero puberal → PPC (confirmar com teste de GnRH, pico de LH >5mUI/mL, e RM cerebral obrigatória). LH basal <0.3mUI/mL (eixo inibido) → avaliar periférica: 17-OHP e DHEA-S elevados → origem adrenal; estradiol elevado com 17-OHP normal → origem ovariana (cisto folicular autônomo, tumor de células da granulosa, McCune-Albright).

17-OHP basal (orienta para origem adrenal): <1.0ng/mL descarta déficit maior de 21-hidroxilase. 1.0-2.0ng/mL zona cinzenta — requer teste de estímulo. >2.0ng/mL alta suspeita de hiperplasia suprarrenal congênita não clássica (HSC-NC). >10-20ng/mL diagnóstico praticamente inequívoco de HSC, ou suspeita de neoplasia adrenal (acrescentar ecografia/TC/RM suprarrenal).

Teste de estímulo com ACTH (250µg IV/IM, 17-OHP aos 60 min): pós-estímulo >10ng/mL (>1000ng/dL) é o padrão-ouro para confirmar HSC-NC por déficit de 21-hidroxilase.

PPC — frenação do eixo com agonistas de GnRH depot: Leuprolida 3.75-7.5mg IM/SC a cada 28 dias (mensal) ou 11.25mg a cada 84 dias (trimestral). Triptorrelina 3.75mg IM a cada 28 dias ou 11.25mg a cada 12 semanas. Objetivo: velocidade de crescimento <4-5cm/ano, estabilizando o Tanner e preservando a estatura adulta. Suspensão: ao atingir idade óssea de 11.0-11.5 anos.

HSC-NC — frenação adrenal: hidrocortisona 8-12mg/m²/dia em 2-3 tomadas orais, com a maior dose à noite (freia o pico matinal de ACTH). Indicada diante de adrenarca acelerada sintomática, idade óssea adiantada >1.5-2 anos, virilização ou comprometimento da estatura prevista. Seguimento: velocidade de crescimento, idade óssea anual, e 17-OHP/androstenediona/DHEA-S periódicos — evitar hipercortisolismo iatrogênico.

Urgência médica primária. Não condicionar ao boletim de ocorrência prévio. Anamnese sem julgamento: tempo decorrido, tipo de contato, DUM, higiene posterior.

Exame com consentimento explicado passo a passo. Amostras médico-legais e clínicas se <72h (HIV, VDRL, HBsAg, NAAT).

Levonorgestrel 1.5mg dose única (ideal <72h). Ceftriaxona+Azitromicina+Metronidazol. Vacinação contra Hepatite B + Tétano.

PEP HIV: TDF/FTC + Dolutegravir, iniciar <72h, por 28 dias. Notificação compulsória. Encaminhamento imediato à saúde mental.

Desenvolvimento mamário (meninas): M1 pré-puberal (só o mamilo) · M2 broto mamário/telarca · M3 maior aumento sem separação dos contornos · M4 aréola forma monte secundário · M5 maduro.

Desenvolvimento genital (meninos): G1 infantil (<4mL) · G2 volume 4-8mL, avermelhamento escrotal · G3 alongamento peniano, 10-12mL · G4 aumento de espessura+glande, 15-20mL, escroto escurecido · G5 adulto, >20mL.

Pelos pubianos (ambos os sexos): I sem pelos · II escassos/finos · III mais escuros/encaracolados · IV tipo adulto área reduzida · V tipo adulto completo.

A telarca precede a menarca em ~2.5 anos (média de 12.5 anos). Avaliar desenvolvimento mamário/genital e pilificação separadamente.

Técnica: Rx AP de mão e punho esquerdos.

Atlas de Greulich e Pyle: comparação visual por idade/sexo. Marco chave: sesamoide do adutor do polegar assinala o início do estirão (≈11 meninas, 13 meninos).

Método TW3: quantitativo, 20 ossos, maior precisão para predição da estatura adulta.

Interpretação: normal ±1-1.5 anos · atrasada >1.5-2 anos (atraso constitucional, hipotireoidismo, déficit de GH, desnutrição) · avançada >1.5-2 anos (puberdade precoce, obesidade, HAC).

Embriologia: ductos de Müller → tubas/útero/colo/2-3 sup. da vagina. Seio urogenital → 1/3 inf. da vagina/hímen/bexiga/uretra.

⚠️ 30-50% das anomalias müllerianas associam-se a malformações renais — USG renal obrigatória.

Classe I (MRKH): ausência de útero/vagina, ovários funcionantes, amenorreia primária com mamas desenvolvidas.

Classe II (unicorno): falha de um ducto. Risco de gravidez ectópica em corno rudimentar + parto prematuro.

Classe III (didelfo): 2 úteros/colos, septo vaginal. Síndrome OHVIRA: +septo obstrutivo+agenesia renal ipsilateral → hematocolpo.

Classe IV (bicorno): 1 colo, reentrância fúndica externa >1cm.

Classe V (septado, mais frequente): serosa normal, septo interno. Causa nº 1 de aborto recorrente. Tx: metroplastia histeroscópica.

Classe VI (arqueado): variante normal. Classe VII (DES): útero em T.

Hímen imperfurado: criptomenorreia + abaulamento violáceo → hematocolpo.

Septo vaginal transverso: perfurado ou completo. Cloaca congênita: confluência vagina-uretra-reto (frequente na HAC).

Algoritmo: USG 3D → RM pélvica → USG renal obrigatória → histerossalpingografia/histeroscopia.

Técnica Bettocchi/"no-touch": sem espéculo nem pinça de Pozzi.

Meios: soro fisiológico/Ringer (bipolar) · Glicina/Sorbitol (exclusivo para monopolar).

Limites de déficit hídrico: soro fisiológico suspender aos 2.500mL (1.500 em cardio/nefropatia) · Glicina suspender aos 1.000mL (risco de hiponatremia grave).

Tipo 1 fisiológico (reto, entrada fluida) · Tipo 2 tortuoso (S/Z, requer rotação da óptica) · Tipo 3 estenótico/atrófico (preparar com estrogênios ± Misoprostol) · Tipo 4 obstruído (sinéquias/pólipos, dissecção milimétrica).

Indicações: SUA (1ª escolha em PALM-COEIN focal), pólipos, miomas submucosos FIGO 0/1/2, hiperplasia/carcinoma, infertilidade/aborto recorrente, DIU retido.

Técnicas: polipectomia (alça bipolar) · miomectomia (FIGO 0/1 ≤3-4cm, slicing) · metroplastia (incisão do septo) · lise de sinéquias (centrífuga).

Falso trajeto/perfuração: instrumental rombo+estável→observação+ATB. Eletrodo ativado→laparoscopia exploradora obrigatória.

Reflexo vasovagal: Trendelenburg+fluidoterapia+Atropina 0.5-1.0mg IV se persistir.

Embolismo gasoso: não purgar com ar, pressão intrauterina 70-100mmHg.

Teoria da rede/hammock (DeLancey): suporte fibroconectivo/muscular que comprime a uretra.

Q-Tip test: hipermobilidade se deflexão ≥30°.

VLPP: >90 hipermobilidade pura · 60-90 misto · <60 deficiência esfincteriana intrínseca (ISD).

Blaivas-Olsson: 0 não demonstrada · I <1.5cm sem cistocele · IIa >1.5cm com cistocele · IIb já descendido em repouso · III aberto em repouso (=ISD).

1ª linha: treino de assoalho pélvico/Kegel ≥3 séries/dia por 3 meses + biofeedback. Pessários.

2ª linha (consultório): Sistema Luksenburg (malha de fios PDO/PCL suburetral, ambulatorial) — técnica mais recente, com evidência menos consolidada que o restante desta guia. Laser vaginal/radiofrequência. Agentes de volumização (Bulkamid).

Sistema Luksenburg (spider web suburetral): malha de fios PDO/PCL, ambulatorial sob anestesia local — sustentação tipo rede + neocolagênese dirigida (12-24 meses). Nota: técnica mais recente, com evidência menos consolidada que o restante desta guia.

Outras opções: laser vaginal/radiofrequência fracionada (remodelação do colágeno) · agentes de volumização uretral (Bulkamid) em idosas/alto risco cirúrgico.

Hipermobilidade (VLPP>60-90): TVT retropúbico (>85-90% de eficácia, cistoscopia obrigatória) · TOT transobturatório (menor risco vesical) · Colpossuspensão de Burch (se contraindicação a telas).

ISD (Blaivas III, VLPP<60): TVT retropúbico (superior ao TOT) · Sling fascial autólogo (resgate) · Esfíncter urinário artificial (refratário).

Mensal, dia 5-10 do ciclo. Inspeção (3 posições) + palpação (3 dedos, movimentos circulares, clavícula-sulco inframamário, esterno-axila).

NAAT/PCR: Chlamydia, gonococo, Mycoplasma genitalium, Trichomonas, HPV-AR. Sorologia: sífilis, HIV, Hepatite B/C. Esfregaço a fresco: Candida, clue cells, trofozoítos.

Ceftriaxona 500mg IM dose única (1g se ≥150kg). Disseminada: 1g IV/IM c/24h por 7d. Não se prioriza mais azitromicina em monoterapia, por resistência.

Com Chlamydia não descartada: +Doxiciclina 100mg c/12h por 7d. Com Trichomonas: Metronidazol 500mg c/12h por 7d. DIP empírica: Ceftriaxona+Doxiciclina+Metronidazol por 14d.

Chlamydia: Doxiciclina 100mg c/12h por 7d. M. genitalium: terapia sequencial Doxiciclina→Azitromicina (ou Moxifloxacino se resistência). Ureaplasma: comensal habitual, tratar somente com sintomas.

Não hormonal: Ácido tranexâmico 1.3g VO 3x/dia por 5 dias/ciclo. AINEs.

Hormonal: ACO combinados, progestágenos, DIU-LNG 52mg, agonistas/antagonistas de GnRH com add-back.

Critério: estabilidade, gravidade, falha do tratamento clínico, desejo de fertilidade. Mioma: miomectomia/RFA/embolização/histerectomia. Adenomiose: histerectomia se não deseja fertilidade. Pólipos: polipectomia. Agudo grave: curetagem (D&C). Ablação endometrial: alternativa, encerra a fertilidade.

28 dias: Folicular precoce (1-5, menstruação) · Folicular tardia (6-13, E2>200) · Ovulatória (14±2, pico de LH) · Lútea média (15-24, P4>10) · Lútea tardia (25-28, luteólise).

Pico de LH 24-36h pré-ovulação. Janela de implantação dias 20-24. P4 no dia 21 >3-5 confirma ovulação.

Padrões de temperatura basal corporal (TBC): monofásico (sem elevação clara — sugere ciclo anovulatório, sem corpo lúteo funcionante) · bifásico (padrão típico de ciclo ovulatório — sobe ~0.3-0.5°C após a ovulação, mantém-se na fase lútea) · trifásico (segunda elevação 6-12 dias pós-ovulação — pode associar-se a implantação/gravidez inicial em ~12% dos casos confirmados, não é diagnóstico por si só, ~88% das gestações não mostram esse padrão).

Folicular precoce (2-4): FSH <8-10 ideal, >15 baixa reserva. LH/FSH>2-3 sugere SOP. AMH: ideal 1.2-3.5.

Lútea média (dia 21): P4 ≥10 ideal. Tireoide: TSH meta <2.5. PRL normal <20-25.

3 pilares: (1) Ovariano — perfil hormonal + AMH + CFA. (2) Tubário — HSG/HyFoSy. (3) Uterino — USG 3D/histerossonografia.

Valores mínimos OMS 6ª ed.: volume≥1.4mL, concentração≥16M/mL, motilidade progressiva≥30%, morfologia≥4%.

REM: >3-5M → IIU · 1-3M → FIV · <1M → ICSI direto.

Exames básicos + sorologias + Papanicolau/mamografia se indicado.

Fólico: padrão 400mcg/dia · alto risco 4-5mg/dia (DTN prévio, diabetes, obesidade, anticonvulsivantes).

MTHFR: substituir por metilfolato (400-800mcg padrão, até 5000mcg alto risco).

História/exame cuidadosos para escolher os exames. Avaliação feminina essencial em paralelo. Aconselhamento sobre tabagismo+IST. Documentar desfechos. Apoio psicossocial.

Fármacos: Clomifeno, Letrozol (1ª escolha na SOP), Gonadotrofinas.

Monitorização: USG basal dia 2-4, seguimento a cada 48h. Gatilho com hCG, ovulação 36-40h depois.

SHEO: risco com SOP, AMH>3.5, CFA>20. Prevenção: step-up, cancelamento estrito.

Calendário: ovulação≈N-14, janela N-18 a N-11.

Teste de LH: iniciar 3-4 dias antes, ovulação 24-36h pós-positivo.

Billings: muco elástico/transparente próximo à ovulação, dia de pico ≈13-14.

PRL normal <20-25. Micro <10mm (50-150) · Macro ≥10mm (>200-250).

Dx: sérica matinal, descartar macroprolactina/efeito gancho, RM se PRL>100.

Tx: Cabergolina (1ª linha) 0.25-1.0mg/sem · Bromocriptina (se deseja engravidar) 2.5-7.5mg/dia.

Classificação de Ravel: CST I (L. crispatus, ideal) · CST II (L. gasseri, protetor) · CST III (L. iners, transição/vulnerabilidade) · CST IV (disbiose polimicrobiana/vaginose, pH>4.5) · CST V (L. jensenii, protetor).

Mecanismo: disbiose degrada mucina → inflamação via TLR-4 (IL-1β/6/8, TNF-α) → MMP-2/9 → facilita a penetração do HPV e retarda o clearance → acelera LSIL→HSIL→câncer.

Biomarcadores: ↑Sneathia/Fusobacterium, ↓relação ácido D-lático/L-lático.

Disbiose altera o muco cervical e causa endometrite crônica (integrinas αvβ3). Falha de implantação/aborto recorrente via Th1/Th17. Marcador favorável: L. crispatus >90%.

Manejo: Metronidazol/Clindamicina (CST IV) · ácido lático tópico · probióticos (L. crispatus/gasseri) · avaliação pré-fertilidade com cultura/histeroscopia+CD138.

Bactérias intestinais com Beta-Glucuronidase/Glucosidase que desconjugam estrogênios inativados no fígado → reabsorção → circulação → receptores ERα/ERβ.

Hiperatividade (Bacteroides, Clostridium, E.coli) → hiperestrogenismo → endometriose, miomatose, hiperplasia/câncer de endométrio, risco mamário, SOP.

Hipoatividade (antibióticos, dieta ultraprocessada) → hipoestrogenismo → pior climatério, perda de DMO, infertilidade por falha de implantação.

Nutrição: fibra 25-30g/dia, crucíferas (DIM), ↓álcool/gorduras saturadas.

Suplementação: D-Glucarato de cálcio 500-1.500mg/dia (hiperestrogenismo) · probióticos (L. acidophilus/rhamnosus, Bifidobacterium) · prebióticos (inulina, FOS, GOS).

Mulher saudável, IMC 18.5-24.9, PA<120/80, antecedentes normais, laboratório/sorologias/Papanicolau normais, vacinação completa.

Ácido fólico 0.4-0.5mg/dia desde ≥3 meses antes da concepção. Educação (dieta, exercício, cessação de tóxicos). Apta para buscar gravidez.

Baixo peso/sobrepeso/obesidade grau I, infecções tratáveis, anemia leve-moderada, sororreatividade negativa para rubéola/HepB, intervalo interpartal<18-24m.

Anticoncepção temporária + correção da causa + imunização (⚠️ vacina viva → adiar ≥4 semanas). Reavaliar em 3-6 meses.

DM pré-gestacional com HbA1c>7%, HAS crônica grave, cardiopatia, DRC, LES ativo, epilepsia não controlada, HIV com CV detectável, antecedentes de DTN/pré-eclâmpsia grave/perdas recorrentes, fármacos teratogênicos em uso.

Anticoncepção LARC imediata + encaminhamento obrigatório + substituição de teratogênicos. Autorização somente após estabilidade ≥6 meses.

Papanicolau na 1ª/2ª consulta pré-natal. <30: Papanicolau isolado. ≥30: co-teste/HPV primário. Colposcopia somente se HPV-AR+ ou Papanicolau alterado.

Não na gravidez, sim no pré-concepcional. Risco médio: a partir dos 40 anos. Familiar: 30-35. BRCA+: 25-30.

Idade: <21 não · 21-29 Papanicolau/3anos · 30-65 HPV-AR/5anos (preferido) · >65 suspender se adequado prévio.

Papanicolau: ASC-US→triagem por HPV · LSIL→colposcopia · ASC-H→colposcopia obrigatória · HSIL→colposcopia+biópsia · AGC→+curetagem endocervical.

I confinado ao colo (IA<5mm, IB visível) · II vagina superior/paramétrios · III vagina inferior/parede pélvica/linfonodos · IV vesical/retal/metástase.

IOTA: Regras B (benignas) vs. M (malignas) — só B=benigno, só M=maligno, ambas/nenhuma=indeterminado.

O-RADS: 1 fisiológico (0%) · 2 quase benigno (<1%) · 3 baixo risco (1-<10%) · 4 moderado (10-<50%) · 5 alto (≥50%, encaminhamento obrigatório).

Marcadores: CA-125, HE4 (mais específico), Índice ROMA.

Categorias: NILM (negativo) · Escamosas: ASC-US, ASC-H, LSIL (CIN1), HSIL (CIN2/3), carcinoma invasor · Glandulares: AGC, AGC suspeita, AIS, adenocarcinoma invasor.

ZT: Tipo 1 ectocervical visível · Tipo 2 endocervical visível · Tipo 3 não totalmente visível.

Anormais: Grau 1 (acetobranco tênue, mosaico/pontilhado fino) · Grau 2 (acetobranco denso, sinal da borda/demarcação/crista) · Suspeita de invasão (vasos atípicos, massa, necrose).

Binômio: Papanicolau (citológico) → Colposcopia (topográfico) → Biópsia (histopatológico).

Risco de HSIL/CIN3: <0.55% rotina · 0.55-4% co-teste em 1 ano · 4-24% colposcopia · 25-59% colposcopia ou tratamento imediato · ≥60% tratamento imediato direto.

Por resultado: NILM+HPV16/18→colposcopia · ASC-US+HPV(+)→colposcopia · LSIL≥25a→colposcopia · ASC-H→colposcopia sempre · HSIL≥25a→excisão/biópsia · AGC→colposcopia+curetagem endocervical obrigatória.

CIN 1: observação, co-teste em 12 meses. Sem LEEP de rotina, salvo persistência >2 anos.

CIN 2/3: excisão (LEEP/conização) ou destrutivo (somente ZT1). Exceção conservadora: jovens selecionadas, CIN2 p16-negativo, seguimento a cada 6m até 24m.

Teste de cura (HPV/co-teste) aos 6 meses. Negativo → anual por 3 anos, depois a cada 3 anos, no mínimo até os 25 anos (mesmo >65 anos). Positivo → reavaliação colposcópica imediata.

Ultrassonografia complementar: mamas densas (ACR c/d), <30-35 anos com massa palpável, diferenciar cisto/sólido.

Densidade (ACR): a (adiposa) · b (dispersa) · c (heterogeneamente densa, considerar USG) · d (extremamente densa, indicar USG).

BI-RADS: 0 incompleto · 1 negativo (0%, rotina) · 2 benigno (0%, rotina) · 3 provavelmente benigno (>0-≤2%, seguimento em 6/12/24m).

BI-RADS 4 (>2-<95%, biópsia obrigatória): 4a (>2-≤10%) · 4b (>10-≤50%) · 4c (>50-<95%).

BI-RADS 5 (≥95%): massa espiculada, microcalcificações pleomórficas ramificadas → biópsia imediata + oncologia.

BI-RADS 6: malignidade comprovada prévia → tratamento definitivo.

Valores por fase: proliferativa 4-8mm, periovulatória 8-12mm, secretora até 14-16mm. SUA ≥45a: biópsia obrigatória. <45a sem FR: progestágenos/ACO. Com FR ou falha: biópsia.

Com SUP (sangramento uterino pós-menopausa): ≤4mm expectante · >4mm biópsia obrigatória. Assintomática: ≤11mm sem biópsia rotineira · >11mm individualizar. TRH contínua meta ≤4-5mm.

Quase sempre funcional (anovulação). USG transabdominal. Biópsia/curetagem contraindicadas como 1ª linha. Progestágenos na 2ª metade do ciclo. Descartar coagulopatias se sangramento desde a menarca.

Medição: corte sagital, dupla camada. Ecogenicidade: uniforme (trilaminar/hiperecogênico) vs. não uniforme (sugestivo de patologia). Interface endométrio-miométrio regular vs. irregular (suspeita de invasão).

Color Score 1-4. Vaso único dominante → pólipo. Vasos múltiplos desorganizados → malignidade. Vasos dispersos sem dominante → hiperplasia.