📚 Guías clínicas de referencia

El embarazo dura, en promedio, 280 días (40 semanas) desde el primer día de la FUM — 9 meses de calendario o 10 meses lunares. Se expresa siempre en semanas completas.

Reglas para estimar FPP: Wahl (FUM+10 días, -3 meses) · Naegele (FUM+7 días, -3 meses).

Corrección por ecografía: si difiere del margen aceptado, se prioriza la EG por ecografía — más confiable cuanto más temprana (máxima precisión en 1er trimestre).

Evaluación sistemática por parámetro (normal/leve/moderada/grave) para detectar deterioro clínico a tiempo:

Bajo riesgo: sin factores identificables, seguimiento estándar.

Moderado: materna 35-39 años, sobrepeso/obesidad, antecedente adverso, anemia leve, ITS tratada.

Alto riesgo: <15 o >35-40 años, múltiple, muerte fetal previa, preeclampsia previa, HTA crónica, diabetes, cardiopatías, enfermedad renal/pulmonar crónica, autoinmune, anemia moderada/severa, ITS/VIH/hepatitis, TB activa, malformación uterina, placenta previa, DPPNI, RCIU, oligo/polihidramnios, violencia sexual, consumo de sustancias.

Reevaluar en cada consulta.

Tdpa: internacional 27-36 sem, nacional (PAI) 16-20 sem. COVID-19: internacional cualquier trimestre, nacional desde 20 sem. VSR materna: 28-36 sem (no incorporada al esquema nacional). Antigripal: cualquier trimestre.

Contraindicadas (vivas atenuadas): triple viral, varicela, fiebre amarilla (salvo alto riesgo), zóster, BCG, rotavirus oral.

• Ácido fólico: 400-800µg/día estándar, 4-5mg/día alto riesgo
• Hierro: 30-60mg/día profilaxis, 60-120mg/día tratamiento anemia
• Calcio: 1200mg/día (vs. 800 fuera del embarazo)
• Vitamina D: 1000-2000 UI/día insuficiencia, 2000-4000 déficit
• Omega-3 (DHA): 200-300mg/día desde 2º trimestre
• Yodo: 150-250µg/día desde preconcepción

1er trimestre: hemograma, grupo/Rh/PAI, VDRL/RPR+confirmatoria, HIV, HBsAg, glucemia, urea/creatinina/ác. úrico, perfil hepático, TSH según riesgo, orina/urocultivo.

2do trimestre (24-28 sem): hemograma, PTOG 75g, HbA1c si riesgo, repetir VDRL/HIV, toxoplasmosis, orina.

3er trimestre (35-37 sem): hemograma, crasis, glucemia, función renal/hepática, hisopado SGB.

1er trimestre (5-14 sem): eco temprana + estudio especial 11-14 sem (TN, hueso nasal, ductus venoso, Doppler uterinas).

2do trimestre (18-24 sem): morfológica completa, placenta, LA, cervicometría según riesgo.

3er trimestre (32 sem+): crecimiento, LA, presentación, Doppler/perfil biofísico según indicación.

• Signos vitales: cada consulta
• Altura uterina: desde el 4º mes
• LCF: Doppler desde 4º mes, Pinard desde 6º mes
• Maniobras de Leopold: desde 6º-7º mes
• Examen genital: 1er control y en el 8º mes

Detección de latidos: eco tiempo real 6-8 sem, Doppler desde 12 sem, estetoscopio desde 20 sem.

Movimientos fetales: percibidos desde 18-20 sem (nulípara).

Autodetección: 4 movimientos en 1ª hora = normal, o hasta 10 en 12h · o 30min post cada comida, sumando 10+.

Si no se alcanzan 10 en 12h, o pérdida de líquido/contracciones: consultar.

Signos de alarma: sangrado, flujo maloliente, disminución de movimientos, dolor abdominal intenso, contracciones antes de término, fiebre, cefalea intensa/visión borrosa, edema súbito, dificultad respiratoria, pérdida de líquido.

Restricciones: tabaco, alcohol, drogas, radiación innecesaria, medicación sin indicación.

El riesgo teórico de un método siempre es menor que el de un embarazo no deseado. Derecho a elegir libremente, sin coerción.

Opciones: condón, anillo, inyectable, píldoras, DIU cobre/hormonal, implante, esterilización, parche.

Métodos con estrógeno contraindicados los primeros 6 meses de lactancia.

Segura y recomendada: ≥150 min/sem aeróbica moderada (caminar, natación, bici fija, yoga/pilates prenatal).

Evitar: deportes de contacto/riesgo de caída.

Contraindicaciones: APP, placenta previa post sem 26, RPM, RCIU, cardiopatía grave, anemia severa.

OMS: mínimo 8 contactos (antes de 12, luego 20/26/30/34/36/38/40 sem). Nacional (MSPyBS): mínimo 4 (antes de 12, 22-26, 27-32, 36-38 sem).

Bajo riesgo: mensual hasta 28 sem, c/2-3 sem hasta 35-36, semanal último mes.

Costo energético total ~80.000 kcal, ~300 kcal/día extra.

Ganancia según IMC: bajo peso 12.5-18.0kg · normal 11.5-16.0kg · sobrepeso 7.5-11.5kg · obesidad 6.0kg.

Distribución: 500g/mes (1T) · 1000g/mes (2T) · 1500g/mes (3T). Macros: 55% carbos, 15% proteínas, 30% grasas.

PAM = (PAS + 2×PAD) / 3

• PAM ≥105: alarma HTA gestacional/preeclampsia, evaluar proteinuria/función hepatorrenal
• PAM >90 en 1er trimestre (≤14 sem): mayor riesgo, considerar AAS profiláctico
• PAM >90 fuera del 1er trimestre: vigilancia habitual

Por percentil (PFE): PEG severo/RCIU <P3 · RCIU P3-P10+Doppler alterado · PEG P3-P10+Doppler normal · AEG P10-P90 · GEG limítrofe P90-P97 · GEG significativo ≥P97.

Por peso al nacer (OMS): extremo bajo <1000g · muy bajo 1000-1499g · bajo <2500g · normal 2500-3999g · macrosomía ≥4000g · severa ≥4500g.

Clasificación:

• Crónica: PA ≥140/90 previa al embarazo o diagnosticada antes de semana 20
• Gestacional: PA ≥140/90 después de sem 20, sin proteinuria ni disfunción de órgano
• Preeclampsia: PA ≥140/90 post sem 20 + proteinuria (≥0.3g/24h) o ≥1 criterio de severidad, aún sin proteinuria
• Crónica con preeclampsia sobreagregada: empeoramiento + nueva proteinuria/disfunción de órgano
• Eclampsia: convulsiones tónico-clónicas en preeclampsia, sin otra causa neurológica

Criterios de severidad (≥1 confirma Preeclampsia severa): PA ≥160/110 en 2 tomas separadas 15min, trombocitopenia <100.000, transaminasas al doble, creatinina >1.1 o duplicada, edema pulmonar, síntomas neuro-visuales nuevos.

Profilaxis (alto riesgo): AAS 100-150mg/día VO nocturno, desde sem 12-16 hasta sem 36. Calcio elemental 1.5-2.0g/día si baja ingesta.

Tratamiento crónico (PA >140/90): Labetalol 100-400mg VO c/8-12h (máx 2.400mg/día) · Alfa-metildopa 250-500mg VO c/6-8h · Nifedipino retard 20-60mg VO c/12-24h.

⚠️ Contraindicados: IECA, ARA-II, inhibidores de renina.

Crisis hipertensiva (≥160/110): Labetalol IV bolo 20mg → 40mg → 80mg c/10min (máx 300mg) · Hidralazina IV bolo 5-10mg c/20min (máx 20mg) · Nifedipino oral 10-20mg (no sublingual).

Indicación: preeclampsia con criterios de severidad, y eclampsia.

Dosis: carga 4-6g IV en 100mL SF 0.9% en 15-20 min → mantenimiento 1-2g/hora IV continua x24h posparto o post-última convulsión.

Monitoreo: reflejo patelar presente, FR >12-14/min, diuresis >30mL/h.

⚠️ Signos de intoxicación: FR<12rpm, arreflexia patelar, oliguria <30mL/h, bloqueo AV.

⚠️ Antídoto — Gluconato de Calcio 10%, dos estándares vigentes (equivalentes en calcio elemental disponible, no contradictorios):

• Norma nacional (MSPyBS Paraguay, Código Rojo 2ª ed. 2021): Gluconato de Calcio 10% — 1g (10mL) IV lento en 3 min.
• Estándar internacional avanzado / paro cardiorrespiratorio (AHA · Universidad de Antioquia · OPS): Gluconato de Calcio 10% — 3g (30mL) IV, o alternativamente Cloruro de Calcio 10% — 1g (10mL) IV.

La diferencia no es un error de dosis: 1g de gluconato de calcio aporta ~93mg de calcio elemental, mientras que 1g de cloruro de calcio aporta ~272mg — por eso el esquema internacional de reanimación avanzada usa un volumen mayor de gluconato (3g/30mL) para igualar la disponibilidad de calcio elemental que brinda 1g de cloruro. ¿Cuál usar? Norma nacional para el signo de intoxicación aislado (FR<12, arreflexia, oliguria); esquema internacional ante paro cardiorrespiratorio franco por hipermagnesemia.

Particularidades de la RCP en la gestante: desplazamiento uterino manual izquierdo continuo (o decúbito lateral izq. 15-30°) desde el inicio, para aliviar la compresión aortocava; compresiones torácicas algo más altas en el esternón; desfibrilación con las mismas energías que fuera del embarazo (no está contraindicada).

Umbral de altura uterina (fondo a nivel de o por encima del ombligo, ≈20 semanas): a partir de aquí el útero grávido genera compresión aortocava suficiente para invalidar la eficacia de las compresiones torácicas — este es el umbral de acción, definido por beneficio materno, no por viabilidad fetal.

≥22-24 semanas es un umbral distinto y posterior: el de viabilidad fetal — una consideración secundaria sobre el resultado esperado del neonato, no sobre si corresponde practicar la histerotomía.

Regla de tiempo (4-5 minutos): si no hay retorno a la circulación espontánea (RCE) a los 4 minutos de RCP de alta calidad, iniciar la incisión de la cesárea/histerotomía perimortem in situ (no trasladar a quirófano) para lograr el nacimiento hacia el minuto 5. El objetivo primario es materno: evacuar el útero mejora el retorno venoso y la eficacia de las compresiones.

Elevación de lípidos fisiológica en el embarazo — no tamizaje rutinario. Dirigido en: antecedente familiar de ECV precoz, obesidad pregestacional, diabetes/preeclampsia previa, hipertrigliceridemia severa.

Tratamiento: 1ª línea dieta/ejercicio. Estatinas: FDA (2021) retiró contraindicación absoluta, uso individualizado en muy alto riesgo. Secuestrantes de ácidos biliares (único aprobado en embarazo): Colestiramina, Colestipol, Colesevelam. Omega-3: reduce riesgo de parto pretérmino (Cochrane 2018).

Diagnóstico: prurito palmoplantar nocturno, sin lesión cutánea primaria. Laboratorio: bilirrubina, TGO/TGP, FA, GGT.

Vía 1 (con AUDT): Normal <10 μmol/L · Anictérica 10-39 → interrupción sem 38 · Ictérica 40-99 (+bili >1.2) → sem 36 · Severa ≥100 → sem 34-36.

Vía 2 (criterio regional Paraguay, sin AUDT): Anictérica (TGO/TGP >40, bili normal) → sem 38 · Ictérica (+bili >1.2) → sem 36.

Tratamiento: Ácido ursodeoxicólico 10-15mg/kg/día VO + Vitamina K si prolongada.

⚠️ Interrumpir ante cualquier signo de compromiso fetal, sin importar la vía o EG.

Diagnóstico: dinámica uterina regular (≥4/20min) + modificaciones cervicales, 22-36+6 sem.

Eco TV: LC >30mm descarta APP · LC <25mm riesgo elevado · 20-30mm → biomarcadores (Fibronectina/PAMG-1).

Tocolisis (22/24-33+6 sem): Nifedipino (1ª línea) carga 10-20mg c/20min → mantenimiento c/6-8h · Atosiban (NICE/RCOG) · Indometacina (antes de sem 32, no combinar con MgSO4 el Nifedipino).

Cortes por guía: ACOG sem 24-33+6 (tardío 34-36+6) · FIGO/OMS 24-34+6 · NICE ofrecer 24-33+6, considerar 34-35+6.

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 dosis) · Dexametasona 6mg IM c/12h (4 dosis).

Rescate: si pasaron >14 días, EG <34 sem, riesgo inminente en 7 días.

Cortes por guía: ACOG antes de sem 32 · NICE antes de sem 30 (considerar 30-33+6) · FIGO/OMS antes de sem 32 (algunos extienden a <34 si inminente).

Esquema: carga 4g IV en 20-30 min → mantenimiento 1g/hora hasta el parto o 24h.

⚠️ Antídoto (ver detalle completo en "Sulfato de magnesio — Prevención y manejo de convulsiones"): norma nacional Gluconato de Calcio 10% 1g (10mL) IV lento en 3 min · estándar internacional de reanimación avanzada 3g (30mL), o Cloruro de Calcio 10% 1g (10mL) — misma concentración, mayor volumen de gluconato para igualar el calcio elemental aportado por el cloruro.

Clínica: salida de líquido claro (>90% confiabilidad si se visualiza por OCE).

Pruebas: Fern test, Nitrazina (pH>6.5), PAMG-1/IGFBP-1, urea/creatinina vaginal (>90-95% sensib.).

Amniocentesis (casos dudosos): Índigo de Carmín + tampón, verificar tinción a 20-30min. ⚠️ Azul de Metileno contraindicado.

• Previable (<22-24 sem): expectante, asesoramiento. Sin ATB/corticoides de rutina.
• Pretérmino lejana (24-33+6): expectante internada, maduración completa, MgSO4 neuroprotector si <32 sem, ATB de latencia obligatoria, tocolisis restringida a 48h.
• Pretérmino tardía (34-36+6): finalización/inducción al diagnóstico. Excepción: expectante hasta sem 37 sin infección.
• A término (≥37): inducción dentro de 12-24h.

Estándar (7 días, 24-34 sem): Días 1-2 IV: Ampicilina 2g c/6h + Eritromicina 250mg c/6h. Días 3-7 oral: Amoxicilina 500mg c/8h + Eritromicina 333mg c/8h.

Alternativo: Ampicilina 2g IV c/6h x48h → Amoxicilina 500mg VO c/8h x5d + Azitromicina 1g VO dosis única.

⚠️ Evitar Amoxicilina+Clavulánico (ECN neonatal).

Interrupción inmediata: corioamnionitis, DPPNI, sufrimiento fetal, trabajo de parto establecido, óbito.

NVE: fisiológico, hasta 80%, sem 4-9 a 16-20. HG: severa, 0.3-2%. Tríada: vómitos incoercibles + pérdida >5% peso + cetonuria/alteración hidroelectrolítica.

Escala PUQE (24h, 3 preguntas, 1-5pts): ≤6 leve · 7-12 moderada · ≥13 HG severa (hospitalaria).

1ª línea: Piridoxina B6 10-25mg c/6-8h · Doxilamina+Piridoxina 2 comp/noche.

2ª línea: Dimenhidrinato, Metoclopramida (<5 días), Prometazina.

3ª línea: Ondansetrón (desde sem 10) · Metilprednisolona (último recurso, >10 sem).

⚠️ Regla de oro: Tiamina B1 100mg IV antes/junto a la primera infusión glucosada — previene Wernicke.

Métodos: BME/SDP (preferido) · ILA (4 cuadrantes).

Clásicos: Oligoamnios ILA<5/BME<2 · Normal 5.1-24.9/2.1-7.9 · Polihidramnios ILA≥25/BME≥8.

Rangos ACOG/SMFM: Anhidramnios=0 · Severo <1/<3 · Marginal inferior 5.1-8.0 (seguimiento) · Normal fisiológico 8.1-18.0 · Marginal superior 18.1-24.9.

• Leve: ILA 25.0-29.9 (80% de los casos)
• Moderado: 30.0-34.9
• Severo: ≥35 (>50% asociación con malformaciones)

Oligoamnios: maternas (insuficiencia placentaria, HTA, SAF, deshidratación, fármacos) · fetales (anomalías urinarias, RCIU, postérmino) · ovulares (RPM, STFF donante).

Polihidramnios: maternas (diabetes) · fetales (GI, SNC, neuromusculares, cardíacas, cromosómicas) · ovulares (STFF receptor) · idiopático 50-60%.

PEG constitucional: PFE/CA P3-P10, Doppler estrictamente normal, bajo riesgo.

RCIU precoz (<32 sem): solitario PFE/CA<P3 o AU con flujo ausente/reverso · o combinado (≥2 de: PFE/CA<P10, IP-AU>P95, IP-UtA>P95).

RCIU tardío (≥32 sem, 70-80% de los casos): solitario PFE/CA<P3 · o combinado (≥2 de: PFE/CA<P10, caída >2 cuartiles, CPR<P5, IP-ACM<P5, IP-UtA>P95).

Estadio I (leve): PFE<P3, o CPR<P5, o IP-UtA>P95, o IP-AU>P95 con diástole presente. Doppler c/7 días. Finalización sem 37.

Estadio II (severo): flujo diastólico ausente persistente en AU (ARED) >50% ciclos. Control hospitalizado, Doppler c/48-72h. Cesárea electiva sem 34 (con maduración pulmonar previa).

Estadio III: flujo reverso persistente en AU, o IP-DV>P95. Hospitalización estricta, Doppler c/24-48h. Cesárea sem 30 (maduración + neuroprotección MgSO4).

Estadio IV: onda A reversa/ausente en DV, pulsaciones en vena umbilical, o STV<3ms. Emergencia continua. Cesárea inmediata desde sem 26 (o límite de viabilidad).

Resumen de cortes: sem 37-38 (PEG/E.I) · sem 34 (E.II) · sem 30-32 (E.III) · sem 26-28 inmediata (E.IV).

VIH confirmado: TAR inmediata sin importar EG/CD4/CV. Esquema: TDF+FTC/3TC+Dolutegravir.

Vía de parto: vaginal si CV indetectable · cesárea electiva si CV>1000 a sem 36.

Profilaxis neonatal: zidovudina 4mg/kg c/12h x4 semanas.

Tratamiento: Penicilina G benzatínica IM (única válida en embarazo). Primaria/secundaria/latente temprana: 2.4M UI dosis única. Latente tardía: 2.4M UI semanal x3 semanas.

Alergia: desensibilización obligatoria. Reacción de Jarisch-Herxheimer: monitoreo fetal 24h.

HBsAg+: inmunoprofilaxis neonatal en 12h (vacuna+HBIG). Si ADN-HBV>200.000 UI/mL o HBeAg+: Tenofovir 300mg/día desde sem 28.

Confirmar Anti-VHC+ con ARN-VHC. TV ~5-7% (hasta 11% con VIH). Sin profilaxis neonatal ni tratamiento antiviral en gestación (contraindicados).

Confirmado (2 técnicas reactivas): TV ~5-10%. Benznidazol/nifurtimox contraindicados en embarazo. Neonato: PCR de cordón + a 30 días; si+, Benznidazol 5-7mg/kg/día x60d.

Avidez alta: indica infección >16 sem antes del análisis, no antes de la concepción — calcular EG del análisis−16sem para saber si pudo ser 1er trimestre.

3 niveles de prevención: 1️⃣ primaria (higiene) · 2️⃣ secundaria (madre infectada: Espiramicina 1g c/8h, no cruza placenta) · 3️⃣ terciaria (feto infectado confirmado por PCR de LA: cambiar a Pirimetamina+Sulfadiazina+Ác.folínico, sí cruza placenta).

⚠️ Pirimetamina-Sulfadiazina contraindicada en 1T (teratógeno) y último mes (kernicterus).

Duración: sin consenso único — mayoría mantiene hasta el parto; variantes con ciclos alternados de 3 semanas, u otras que suspenden 2 semanas antes del parto.

IgG(-): vacuna SRP contraindicada en embarazo, vacunar en puerperio. IgM(+): Síndrome de Rubéola Congénita, riesgo>85% en 1T (cataratas, cardiopatía, sordera). Sin tratamiento específico. Notificación obligatoria.

IgM(+) avidez baja: TV 30-40%. Amniocentesis PCR si EG>21sem. Valorar Valaciclovir 8g/día materno. Neonato: PCR orina/saliva en 3 semanas.

Rh(-): PAI en 1T y a sem 28. Negativo: profilaxis anti-D a sem 28 y postparto. Positivo (sensibilizada): seguimiento activo de anemia fetal, sin profilaxis.

PSV-ACM en MoM: <1.29 normal · 1.29-1.49 anemia leve (vigilancia) · ≥1.50 moderada-severa (cordocentesis+transfusión urgente).

Espectrofotometría ΔDO450, válido desde sem 27. Zona 1 leve · Zona 2 moderada · Zona 3 severa (transfusión/interrupción). Antes de sem 27: gráfico de Queenan o Doppler ACM.

MoM≥1.50 antes de sem 35: cordocentesis+transfusión intrauterina (repite c/2-4 sem). Después de sem 35: valorar finalización en vez de transfusión. Riesgo de pérdida fetal por procedimiento ~1-3%.

TSH: 1T 0.1-2.5 · 2T 0.2-3.0 · 3T 0.3-3.5 µUI/mL. Hipotiroidismo (clínico o subclínico): levotiroxina, objetivo TSH según trimestre. Hipertiroidismo: PTU en 1T, Metimazol 2T-3T. Nunca yodo radiactivo.

Anti-TPO+ (>34UI/mL) + TSH elevado: Hashimoto, iniciar levotiroxina. Anti-TPO+ con TSH normal: control c/4-6sem (riesgo 2-5x de hipotiroidismo gestacional). Algunas guías sugieren ajuste ya desde preconcepcional. Embarazo confirmado en tratamiento previo: +25-30% de dosis de entrada.

Cervicometría <25mm: progesterona vaginal 200mg/noche, control c/2sem. <15mm: cerclaje urgente si <23+6sem. Antecedente de incompetencia: cerclaje profiláctico sem 12-14 + progesterona desde el inicio.

Parto pretérmino/cérvix corto: evidencia sólida (ver guía de incompetencia cervical).

Amenaza de aborto: controvertido en general (ACOG). Beneficio más claro solo en ≥1 aborto previo+sangrado (RR 1.08). Esquema: 400mg c/12h hasta sem 16.

Soporte lúteo en FIV/ICSI: práctica estándar establecida, rutinaria. 400mg c/12h vaginal.

Edad materna avanzada aislada: sin evidencia independiente sólida.

Riesgo x10 en embarazo, x5 en puerperio (pico 1ª semana), x4 con cesárea. ↑fibrinógeno/FVII-VIII-X/vWF/PAI. ↓Proteína S. Predilección MII izquierdo (May-Thurner + compresión uterina).

TVP: Eco-Doppler venosa MMII. TEP: triaje 3 ítems (signos TVP, hemoptisis, TEP más probable) → Dímero D y/o Angio-TAC según resultado.

Criterios: ≥1 trombosis o ≥1 morbilidad obstétrica + laboratorio confirmado en 2 tomas (12 sem aparte). Tratamiento: AAS 100mg/noche + HBPM profiláctica desde LCF hasta 42 días posparto.

Escala de puntos (1-4 por factor). Score 0: nada · 1-4: compresión neumática · 5-6: HBPM · ≥7: HBPM+compresión.

Enoxaparina profiláctica ajustada al peso (20-80mg/día según kg). Terapéutica: 1mg/kg c/12h, mínimo 3-6 meses + 6 sem puerperio. DOACs contraindicados. Warfarina evitar 1T y periparto.

Suspender HBPM profiláctica 12h antes de punción/cirugía, terapéutica 24h antes. Reiniciar 12h post-vaginal / 24h post-cesárea.

Hemorragia activa, plaquetas<50.000, ClCr<15, TP<40%, HTA severa persistente ≥4h.

Agarre: boca >130°, labio evertido, mentón pegado, mejillas redondeadas. Libre demanda 8-12 tomas/día. Prevención de grietas: corregir agarre, evitar jabones, propia leche post-toma.

Clínica: dolor/eritema/calor localizado + fiebre ± síntomas gripales. S. aureus predominante. No suspender lactancia — vaciamiento frecuente del pecho afectado (mano/lactancia/extractor), continuar amamantando desde ese lado.

Antibioticoterapia (si sistémica/persistente >12-24h pese a vaciamiento):

• Cefalexina 500mg VO c/6h x7-10 días (1ª línea)
• Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125mg VO c/12h (o 500/125mg c/8h) x7-10 días
• Alergia a penicilinas o sospecha de SAMR: Clindamicina 300-450mg VO c/8h x7-10 días

1T ayunas: <92 normal · 92-125 DMG · ≥126 pregestacional. Sem 24-28: PTOG75g (92/180/153), 1 valor alterado confirma. Posparto: reclasificar con PTOG adultos.

Metas: ayunas 70-95, 1h<140, 2h<120. Dieta fraccionada 6 tiempos. Insulina si ≥20% de controles fuera de meta tras 1-2 sem de dieta/ejercicio.

Regla 15-15 para hipoglucemia. Esquema basal-bolo programado preferido sobre escala móvil reactiva. Análogos ultrarrápidos preferidos sobre Regular.

DTD: 0.7-1.0 UI/kg/día según trimestre. 50% basal + 50% bolos. FSI = 1800/DTD (ultrarrápida). Titulación según ayuno/posprandial persistente.

Etiología viral (70-80%): Norovirus y Rotavirus (brotes comunitarios), Adenovirus entérico, Astrovirus. Autolimitada (24-72h): diarrea acuosa profusa, náuseas, vómitos, febrícula.

Bacteriana: Campylobacter jejuni (causa bacteriana más común), Salmonella enterica no tifoidea / S. typhi (riesgo de bacteriemia/transplacentaria), Shigella spp. (disentería, tenesmo, moco/sangre), E. coli (ETEC/EPEC/STEC-EHEC O157:H7), Clostridioides difficile (post-antimicrobianos).

Listeria monocytogenes: cuadro pseudogripal con fiebre, mialgias y diarrea acuosa previa. ⚠️ Riesgo crítico: bacteriemia materna con diseminación transplacentaria → corioamnionitis, aborto séptico, muerte fetal intraútero o sepsis neonatal severa.

Parasitaria: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum.

Manejo general: hidratación y reequilibrio electrolítico como pilar. Leve-moderada: SRO a sorbos frecuentes. Severa/intolerancia oral: internación + SF 0.9% o Ringer Lactato 2.000-3.000mL/24h, ajustado con ionograma (monitoreo de potasio).

Sintomáticos seguros: antieméticos (Doxilamina+Piridoxina, Metoclopramida 10mg VO/IV c/8h, Dimenhidrinato 50mg VO/IV c/6-8h) · Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h (máx 4g/día). Loperamida de uso restringido (evitar en diarrea inflamatoria/disentérica con fiebre o sospecha de germen invasor, por riesgo de megacolon tóxico); Racecadotrilo con datos limitados en gestación.

Por trimestre:

• 1er trimestre: diagnóstico diferencial obligatorio con Hiperémesis Gravídica (la GEA cursa con diarrea acuosa e inicio súbito, a diferencia de la HG). Evitar AINEs por completo. Si requiere ATB: betalactámicos (Amoxicilina, Ampicilina) o macrólidos (Azitromicina), seguros en organogénesis.
• 2do trimestre: la deshidratación y las prostaglandinas del proceso inflamatorio intestinal pueden irritar el miometrio y desencadenar dinámica uterina/amenaza de aborto tardío. Diferencial: apendicitis aguda (el ciego y apéndice ascienden con el útero grávido). Vigilar FCF y longitud cervical si hay contracciones regulares.
• 3er trimestre: la diarrea bacteriana severa y la hipovolemia son desencadenantes frecuentes de APP y DPPNI. Monitoreo fetal electrónico/NST ante fiebre materna. En el periparto, si hay GEA bacteriana activa (Salmonella, Campylobacter, Listeria): extremar aislamiento entérico y precauciones en el expulsivo (transmisión vertical).

Antibioticoterapia — indicaciones: diarrea disentérica (sangre/moco + fiebre ≥38.5°C), sospecha/confirmación de Listeriosis gestacional, sospecha de Shigella/Campylobacter/Salmonella invasiva, gestantes inmunocomprometidas, deshidratación severa o bacteriemia/sepsis.

ETI (Enfermedad Tipo Influenza): fiebre de inicio súbito (≥37.8-38.0°C) + tos o dolor de garganta, sin otro diagnóstico. Diagnóstico virológico: hisopado nasofaríngeo para RT-PCR múltiple (Influenza A/B, SARS-CoV-2, VSR), o test rápido de antígeno (alta especificidad, menor sensibilidad — confirmar por PCR si hay alta sospecha clínica y resultado negativo).

1er trimestre: Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h (máx 3-4g/día). Control térmico precoz mandatorio — la hipertermia sostenida >38.5°C en organogénesis se asocia a defectos del tubo neural y cardiopatías congénitas. Influenza: Oseltamivir 75mg VO c/12h x5d, dentro de las primeras 48h (seguro en todos los trimestres). COVID-19 leve: hidratación y reposo, evitar AINEs; riesgo de progresión: evaluar Nirmatrelvir/Ritonavir según balance riesgo-beneficio.

2do trimestre: mantener Paracetamol y Oseltamivir en pauta estándar. Monitoreo fetal: FCF y dinámica uterina (la tos paroxística y la fiebre pueden inducir irritabilidad miometrial). COVID-19 moderado/grave con requerimiento de O2: Dexametasona 6mg/día IV/VO x10 días (o hasta el alta). Hospitalizar si SatO2 <94% o taquipnea.

3er trimestre: mayor vulnerabilidad — la elevación del diafragma reduce la capacidad residual funcional, con riesgo de hipoxemia rápida y SDRA. Monitoreo fetal electrónico continuo (NST/CTG). Tromboprofilaxis en COVID-19 internada: Enoxaparina 40mg SC/día durante el ingreso, prolongar según factores de riesgo puerperales. Si se requiere finalizar el embarazo por deterioro respiratorio materno entre sem 24-34: Dexametasona 6mg c/12h (4 dosis) — doble función (tratamiento materno + maduración pulmonar fetal).

Esquemas antivirales de elección:

• Influenza A y B: Oseltamivir 75mg VO c/12h x5 días (duplicar a 10 días en inmunosuprimidas o cuadros graves en UTI).
• COVID-19 leve-moderado de alto riesgo: Nirmatrelvir + Ritonavir (Paxlovid) 300/100mg VO c/12h x5 días (iniciar dentro de los primeros 5 días de síntomas).
• COVID-19 grave/hospitalizada con hipoxemia (SatO2 <94%): Dexametasona 6mg IV/VO una vez al día hasta 10 días + Remdesivir 200mg IV día 1, luego 100mg IV/día x4 días adicionales (seguro en gestantes bajo monitoreo hepático/renal) + Enoxaparina profiláctica ajustada por peso.

La hipervolemia fisiológica y la taquicardia basal del embarazo enmascaran los signos precoces de shock. El momento de mayor riesgo es la fase de defervescencia (caída de la fiebre, días 3-7), con extravasación plasmática masiva y hemoconcentración.

Riesgo obstétrico: amenaza de aborto, parto prematuro, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y transmisión vertical (si el cuadro ocurre en el periparto inmediato).

Grupo A — sin signos de alarma (manejo ambulatorio supervisado): fiebre aguda + ≥2 de: mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroocular, exantema, leucopenia; sin comorbilidades descompensadas y con adecuada tolerancia oral. Hidratación oral abundante 2-3L/día. Paracetamol 500-750mg VO c/6h (máx 3g/día). ⚠️ Prohibición absoluta: AINEs, Dipirona (hipotensión/discrasias) y Aspirina (hemorragia/Sd. de Reye). Control clínico diario con hemograma (Hto/plaquetas) hasta 48h post-defervescencia.

Grupo B — toda gestante clasifica aquí por su condición fisiológica de vulnerabilidad → requiere observación hospitalaria:

• B1 (sin signos de alarma, con condición de riesgo): hospitalización para monitoreo estrecho y reposición hidroelectrolítica oral o IV de mantenimiento.
• B2 (con signos de alarma — extravasación incipiente): dolor abdominal intenso/continuo, vómitos persistentes (≥3/h o ≥4/6h), acumulación de fluidos (ascitis, derrame pleural, pared vesicular engrosada), sangrado de mucosas, letargia/somnolencia, hipotensión postural, hepatomegalia >2cm, Hto en ascenso con caída rápida de plaquetas. SF 0.9% o Ringer Lactato 10mL/kg/h x1-2h → si mejora: descenso escalonado (5-7 → 3-5 → 2-3mL/kg/h) hasta completar 24-48h; si no mejora o el Hto aumenta: tratar como Grupo C.

Grupo C — dengue grave (hemorrágico/shock/falla orgánica, manejo en UTI): shock por dengue (pulso débil/indetectable, extremidades frías, llenado capilar >2seg, presión diferencial ≤20mmHg) o dificultad respiratoria por acumulación de líquidos; hemorragia severa (hematemesis, melena, hemorragia genital masiva/HPP, sangrado intraabdominal); afectación orgánica grave (AST/ALT ≥1.000 UI/L, alteración de conciencia, miocardiopatía, falla renal).

Reanimación: cristaloides (Ringer Lactato o SF 0.9%) 20mL/kg bolo IV en 15-30min. Si revierte el shock: reducir a 10mL/kg/h x1-2h y titular descenso gradual. Si NO revierte tras 2-3 bolos: Hto elevado → coloides (Albúmina 0.5-1g/kg o sintéticos 10-20mL/kg en 30-60min); Hto en caída brusca → sospechar hemorragia oculta/digestiva/uterina → transfusión inmediata de glóbulos rojos (10mL/kg).

Transfusión de plaquetas: no recomendada de forma profiláctica solo por la cifra (<20.000-50.000/µL). Indicada ante hemorragia grave activa o necesidad de cirugía/cesárea de urgencia con plaquetas <50.000/µL.

Regla mnemotécnica 4-5-3 para la primera hora de manejo del shock séptico obstétrico (foco puerperal/endometritis/aborto séptico):

Reanimación con fluidos: cristaloides 20-30mL/kg IV en bolo dentro de la primera hora ante hipoperfusión o lactato elevado.

Vasopresor (si PAM<65 pese a la carga de volumen): Norepinefrina 0.05-0.5mcg/kg/min IV, titulando a meta PAM≥65.

Antibioticoterapia empírica en la primera hora (foco puerperal/endometritis/aborto séptico): Ampicilina/Sulbactam 3g IV c/6h + Gentamicina 5mg/kg/día IV — alternativa: Piperacilina/Tazobactam 4.5g IV c/6-8h ± Clindamicina (cobertura anaerobia/de foco pélvico).

Tomar hemocultivos y control del foco (evacuación uterina si aborto séptico/restos) sin retrasar el inicio de antibióticos.

Candidiasis: C. albicans (85-90%). Prurito intenso + flujo blanco grumoso. pH<4.5, hifas. Tx: Fluconazol 150mg VO dosis única. Recurrente: días 1-4-7 → mantenimiento semanal x6m.

Vaginosis bacteriana: disbiosis. Flujo olor a pescado. Amsel ≥3/4. Tx: Metronidazol 500mg c/12h x7d.

Tricomoniasis: ETS. Flujo espumoso amarillo-verdoso. Cérvix "en fresa". Tx: Metronidazol 2g dosis única + tratar pareja.

Polimicrobiana ascendente. Estadios (Monif): I salpingitis sin peritonitis · II con pelviperitonitis · III ATO · IV ruptura/shock séptico.

Dx: dolor pélvico + dolor a movilización cervical/uterino/anexial.

Tx ambulatorio: Ceftriaxona 500mg IM + Doxiciclina 100mg c/12h x14d + Metronidazol 500mg c/12h x14d.

Hospitalario: Ceftriaxona 1g IV c/24h + mismo esquema. Cirugía: ATO ≥8-10cm o falla a 48-72h; ruptura = emergencia.

En mayo de 2026, un consenso internacional de 56 organizaciones (The Lancet, con aval de la OMS) renombró la condición de "Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)" a "Síndrome Ovárico Metabólico Poliendocrino (SOMP)" — no cambia los criterios diagnósticos (Rotterdam/Monash), refleja mejor la naturaleza sistémica, metabólica y multi-hormonal del cuadro.

≥2 de 3: (1) oligo/anovulación · (2) hiperandrogenismo clínico/bioquímico · (3) MOP (eco ≥20 folículos o AMH elevada).

Fenotipos: A completo · B anovulatorio (eco normal) · C ovulatorio (MOP, ciclos regulares) · D no androgénico.

Glándula/estroma endometrial en miometrio. Criterios: útero asimétrico, quistes miometriales 1-5mm, islas ecogénicas, sombras en abanico, zona de transición ≥12mm, Doppler vertical translesional. Clasificación: Focal o Difusa.

rASRM: I mínima 1-5pts · II leve 6-15 · III moderada 16-40 · IV severa >40.

Enzian (profunda): A vagina/tabique · B uterosacros/parametrios · C recto/sigmoide · FA extraperitoneal. Severidad 1(<1cm)/2(1-3cm)/3(>3cm).

Tipo 0 pediculado intracavitario · 1 sésil <50% intramural · 2 sésil ≥50% · 3 100% intramural (contacta endometrio) · 4 100% intramural (sin contacto) · 5 subseroso ≥50% · 6 subseroso <50% · 7 subseroso pediculado · 8 otras localizaciones.

Distancia respecto al himen (0cm). Grado 0 sin prolapso (-3cm) · I >1cm sobre himen · II entre -1 y +1cm · III >+1cm sin exceder LVT-2 · IV eversión total.

IUE: hipermotilidad uretral, gatillo esfuerzo, volumen chico, sin poliaquiuria. IUU: hiperactividad detrusor, deseo súbito, volumen abundante, con poliaquiuria/nicturia.

Tx IUE: Kegel → pesarios → cabestrillo (TVT/TOT). Tx IUU: reentrenamiento vesical → antimuscarínicos/Mirabegrón → toxina botulínica/neuromodulación.

MRS (11 ítems): somática, psicológica, urogenital. Total 0-4 leve · 5-8 moderada · ≥9 severa (valorar TRH).

TRH según útero: sin útero → estrógenos solos. Con útero perimenopausia → secuencial/cíclico. Posmenopausia → combinado continuo.

THM vía transdérmica (de elección, especialmente en HTA, obesidad IMC>30, hipertrigliceridemia, riesgo de TEV): Gel de 17β-Estradiol 0.75-1.25g/día, o parches 25-50mcg/día.

Protección endometrial (útero intacto): Progesterona natural micronizada 200mg/día x10-14 días/mes (esquema secuencial) o 100mg/día continuo · o Didrogesterona 10-20mg/día.

Tibolona (STEAR): 2.5mg/día VO (o 1.25mg/día en menor peso corporal o perimenopausia avanzada) — cubre vasomotores, atrofia urogenital y prevención de pérdida ósea; no requiere progestágeno asociado.

Mecanismo: antagonista selectivo del receptor NK3 (neuroquinina-3) — actúa sobre las neuronas KNDy hipotalámicas involucradas en la termorregulación, sin acción hormonal.

Dosis: 45mg VO una vez al día, con o sin alimentos.

Indicación: síntomas vasomotores moderados-severos del climaterio, alternativa de primera línea cuando la THM está contraindicada o no es la preferencia de la paciente (antecedente de cáncer hormonodependiente, TEV, preferencia personal).

Requiere control basal y periódico de transaminasas (riesgo de elevación de enzimas hepáticas descrito en los ensayos).

T-Score: normal ≥-1.0 · osteopenia -1.0 a -2.5 · osteoporosis ≤-2.5 · severa +fractura. Z-Score (premenopáusicas): ≤-2.0 anormal.

FRAX (osteopenia): tratar si riesgo mayor ≥20% o cadera ≥3%.

Soporte básico (todas): Calcio elemental 1.000-1.500mg/día + Vitamina D3 800-2.000 UI/día (meta ≥30ng/mL).

Antirresortivos: Alendronato 70mg VO semanal · Ácido Zoledrónico 5mg IV anual · Denosumab 60mg SC c/6 meses (no suspender de forma abrupta sin transición a otro antirresortivo, por riesgo de fracturas vertebrales de rebote).

Anabólicos (osteoporosis severa/alto riesgo de fractura): Teriparatida 20mcg/día SC, máximo 24 meses de uso.

Categorías: 1 sin restricción · 2 ventajas>riesgos · 3 riesgos>ventajas · 4 contraindicación absoluta.

Cat 4 (combinados): HTA severa, TEV/trombosis, trombofilias, cáncer de mama activo, fumadora ≥35a+15cig/día, migraña con aura, hepatopatía grave.

MELA (>98%): amenorrea + lactancia exclusiva + <6 meses posparto, los 3 juntos.

Solo progestágeno: Cat 1-2 desde el inicio. Combinados: Cat 4 si <6 sem lactando; mejora con el tiempo. DIU cobre: Cat 1 inmediato (<48h) o tardío (≥4sem); Cat 3 en el intermedio.

PALM (estructural): Pólipo · Adenomiosis · Leiomioma · Malignidad/hiperplasia.

COEIN (no estructural): Coagulopatía · Ovulatoria · Endometrial · Iatrogénica · No clasificada.

Primaria/secundaria por definición. Algoritmo secundaria: β-hCG+TSH+PRL → test progesterona (sangra=anovulación/SOP) → test E+P combinado (sangra=falla estrógenos, medir FSH/LH) → hiper/hipogonadotrópico.

Sin menarquia a 13 sin caracteres, o 15 con caracteres. Mamas ausentes→FSH/LH (Turner vs. Kallmann). Mamas presentes→anatomía (MRKH vs. SIA vs. obstrucción).

SOP: inducción ovulación o ACO. Asherman: histeroscopia + estrógenos. IOP: TRH hasta 50-51 años.

💡 Para hiperprolactinemia (anovulación/infertilidad), ver guía completa en el capítulo "Preconcepcional y Fertilidad".

Edad fértil: dieta mediterránea, déficit 500-750kcal, aeróbico 150-300min/sem + fuerza.

Climaterio: proteína 1.2-1.6g/kg/día, Calcio+VitD, fuerza con cargas 3x/sem, ejercicios de impacto/equilibrio.

Semaglutida 0.25→2.4mg/sem. Tirzepatida 2.5→10-15mg/sem. Indicación: IMC≥30, o ≥27+comorbilidad.

⚠️ "Ozempic babies" (restituye ovulación), reduce eficacia de ACO, suspender ≥2 meses preconcepcional, riesgo de sarcopenia.

Modelo de Basson. Suelo pélvico/Kegel. Lubricantes. Doble protección + micción postcoital.

SGM: ácido hialurónico, estrógeno tópico local, Prasterona, Ospemifeno. DSH: testosterona transdérmica off-label + TCC.

Definición: aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años (telarquia o adrenarca) o menarca antes de los 9 años.

Pubertad precoz central (PPC/verdadera, dependiente de GnRH): activación prematura del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, con secuencia isosexual fisiológica completa y acelerada (telarquia → pubarca → menarca). Idiopática en >80-90% de las niñas; descartar lesiones de SNC (hamartomas, gliomas, hidrocefalia), sobre todo si <6 años.

Pubertad precoz periférica (PPP/pseudopubertad, independiente de GnRH): secreción autónoma de esteroides sexuales, con FSH/LH basales o suprimidas por retroalimentación negativa. Puede ser isosexual o contrasexual (virilización).

Variantes no progresivas: telarquia prematura aislada (sin avance de edad ósea ni estrogenización uterina) y adrenarca prematura idiopática (vello púbico/axilar y olor apocrino, con DHEA-S acorde a Tanner II-III y 17-OHP basal normal).

Ecografía pélvica (transabdominal, con repleción vesical) — criterios cuantitativos:

Útero puberal (relación 2:1, endometrio visible) traduce exposición estrogénica sostenida — de origen central u ovárico. Útero y ovarios estrictamente prepuberales con clínica de adrenarca aislada descartan origen gonadal y orientan a la suprarrenal.

Algoritmo: edad ósea por Rx de mano-muñeca izquierda (Greulich & Pyle) — adelanto >1.5-2 años confirma impacto biológico. LH basal ≥0.3mUI/mL + estradiol elevado + útero puberal → PPC (confirmar con test de GnRH, pico LH >5mUI/mL, y RMN cerebral obligatoria). LH basal <0.3mUI/mL (eje inhibido) → evaluar periférica: 17-OHP y DHEA-S elevados → origen adrenal; estradiol elevado con 17-OHP normal → origen ovárico (quiste folicular autónomo, tumor de células de la granulosa, McCune-Albright).

17-OHP basal (orienta a origen adrenal): <1.0ng/mL descarta déficit mayor de 21-hidroxilasa. 1.0-2.0ng/mL zona gris — requiere prueba de estímulo. >2.0ng/mL alta sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSC-NC). >10-20ng/mL diagnóstico prácticamente inequívoco de HSC, o sospecha de neoplasia adrenal (agregar ecografía/TC/RMN suprarrenal).

Test de estímulo con ACTH (250µg IV/IM, 17-OHP a los 60 min): post-estímulo >10ng/mL (>1000ng/dL) es el estándar de oro para confirmar HSC-NC por déficit de 21-hidroxilasa.

PPC — freno del eje con agonistas de GnRH depot: Leuprolide 3.75-7.5mg IM/SC c/28 días (mensual) o 11.25mg c/84 días (trimestral). Triptorelina 3.75mg IM c/28 días o 11.25mg c/12 semanas. Objetivo: velocidad de crecimiento <4-5cm/año, estabilizar Tanner y preservar talla adulta. Suspensión: al alcanzar edad ósea 11.0-11.5 años.

HSC-NC — freno adrenal: hidrocortisona 8-12mg/m²/día en 2-3 tomas orales, con la mayor dosis nocturna (frena el pico matutino de ACTH). Indicada ante adrenarca acelerada sintomática, edad ósea adelantada >1.5-2 años, virilización o compromiso de talla pronosticada. Seguimiento: velocidad de crecimiento, edad ósea anual, y 17-OHP/androstenediona/DHEA-S periódicos — evitar hipercortisolismo iatrogénico.

Urgencia médica primaria. No condicionar a denuncia previa. Anamnesis sin juzgar: tiempo transcurrido, tipo de contacto, FUM, higiene posterior.

Examen con consentimiento explicado paso a paso. Muestras médico-legales y clínicas si <72h (VIH, VDRL, HBsAg, NAAT).

Levonorgestrel 1.5mg dosis única (ideal <72h). Ceftriaxona+Azitromicina+Metronidazol. Vacunación Hep B + Tétanos.

PPE VIH: TDF/FTC + Dolutegravir, iniciar <72h, 28 días. Notificación obligatoria. Derivación a salud mental inmediata.

Desarrollo mamario (niñas): M1 prepuberal (solo pezón) · M2 botón mamario/telarquia · M3 mayor aumento sin separación de contornos · M4 areola forma montículo secundario · M5 maduro.

Desarrollo genital (varones): G1 infantil (<4mL) · G2 volumen 4-8mL, enrojecimiento escrotal · G3 alargamiento peneano, 10-12mL · G4 aumento de grosor+glande, 15-20mL, escroto oscurecido · G5 adulto, >20mL.

Vello púbico (ambos sexos): I sin vello · II escaso/fino · III más oscuro/rizado · IV tipo adulto área reducida · V tipo adulto completo.

Telarquia precede menarquia por ~2.5 años (promedio 12.5 años). Evaluar mamario/genital y vello por separado.

Técnica: Rx AP de mano y muñeca izquierda.

Atlas Greulich y Pyle: comparación visual por edad/sexo. Hito clave: sesamoideo del aductor del pulgar marca inicio del estirón (≈11 niñas, 13 niños).

Método TW3: cuantitativo, 20 huesos, mayor precisión para predicción de talla adulta.

Interpretación: normal ±1-1.5 años · retrasada >1.5-2 años (retraso constitucional, hipotiroidismo, déficit GH, desnutrición) · adelantada >1.5-2 años (pubertad precoz, obesidad, HSC).

Embriología: conductos de Müller → trompas/útero/cérvix/2-3 sup. vagina. Seno urogenital → 1/3 inf. vagina/himen/vejiga/uretra.

⚠️ 30-50% de anomalías müllerianas se asocian a malformaciones renales — eco renal obligatoria.

Clase I (MRKH): ausencia útero/vagina, ovarios funcionales, amenorrea primaria con mamas desarrolladas.

Clase II (unicorne): falla de un conducto. Riesgo de ectópico en cuerno rudimentario + parto prematuro.

Clase III (didelfo): 2 úteros/cérvix, tabique vaginal. Síndrome OHVIRA: +tabique obstructivo+agenesia renal ipsilateral → hematocolpos.

Clase IV (bicorne): 1 cérvix, escotadura fúndica externa >1cm.

Clase V (tabicado, más frecuente): serosa normal, tabique interno. Causa #1 de aborto recurrente. Tx: metroplastia histeroscópica.

Clase VI (arcuato): variante normal. Clase VII (DES): útero en T.

Himen imperforado: criptomenorrea + abombamiento violáceo → hematocolpos.

Tabique vaginal transverso: perforado o completo. Cloaca congénita: confluencia vagina-uretra-recto (frecuente en HSC).

Algoritmo: eco 3D → RMN pelviana → eco renal obligatoria → HSG/histeroscopia.

Técnica Bettocchi/"no-touch": sin espéculo ni Pozzi.

Medios: salina/Ringer (bipolar) · Glicina/Sorbitol (monopolar exclusivo).

Límites de déficit hídrico: salina suspender a 2.500mL (1.500 en cardio/nefropatía) · Glicina suspender a 1.000mL (riesgo de hiponatremia severa).

Tipo 1 fisiológico (recto, entrada fluida) · Tipo 2 tortuoso (S/Z, requiere rotación de óptica) · Tipo 3 estenótico/atrófico (preparar con estrógenos ± Misoprostol) · Tipo 4 obstruido (sinequias/pólipos, disección milimétrica).

Indicaciones: SUA (1ª elección PALM-COEIN focal), pólipos, miomas submucosos FIGO 0/1/2, hiperplasia/carcinoma, infertilidad/aborto recurrente, DIU retenido.

Técnicas: polipectomía (asa bipolar) · miomectomía (FIGO 0/1 ≤3-4cm, slicing) · metroplastia (incisión del tabique) · lisis de sinequias (centrífuga).

Falso trayecto/perforación: instrumental romo+estable→observación+ATB. Electrodo activado→laparoscopía exploradora obligatoria.

Reflejo vasovagal: Trendelenburg+fluidoterapia+Atropina 0.5-1.0mg IV si persiste.

Embolismo gaseoso: no purgar con aire, presión intrauterina 70-100mmHg.

Teoría de la hamaca (DeLancey): soporte fibroconectivo/muscular que comprime la uretra.

Q-Tip test: hipermovilidad si deflexión ≥30°.

VLPP: >90 hipermovilidad pura · 60-90 mixto · <60 deficiencia esfinteriana intrínseca (ISD).

Blaivas-Olsson: 0 no demostrada · I <1.5cm sin cistocele · IIa >1.5cm con cistocele · IIb ya descendido en reposo · III abierto en reposo (=ISD).

1ª línea: PFMT/Kegel ≥3 series/día x3 meses + biofeedback. Pesarios.

2ª línea (consultorio): Sistema Luksenburg (malla de hilos PDO/PCL suburetral, ambulatorio) — técnica más reciente, evidencia menos consolidada que el resto de esta guía. Láser vaginal/radiofrecuencia. Bulking agents (Bulkamid).

Sistema Luksenburg (spider web suburetral): malla de hilos PDO/PCL, ambulatorio bajo anestesia local — sustentación tipo hamaca + neocolagénesis dirigida (12-24 meses). Nota: técnica más reciente, evidencia menos consolidada que el resto de esta guía.

Otras opciones: láser vaginal/radiofrecuencia fraccionada (remodelación de colágeno) · agentes de abultamiento uretral (Bulkamid) en añosas/alto riesgo quirúrgico.

Hipermovilidad (VLPP>60-90): TVT retropúbico (>85-90% eficacia, cistoscopía obligatoria) · TOT transobturatriz (menor riesgo vesical) · Colposuspensión de Burch (si contraindicación a mallas).

ISD (Blaivas III, VLPP<60): TVT retropúbico (superior a TOT) · Cabestrillo fascial autólogo (rescate) · Esfínter urinario artificial (refractario).

Mensual, día 5-10 del ciclo. Inspección (3 posiciones) + palpación (3 dedos, movimientos circulares, clavícula-surco inframamario, esternón-axila).

NAAT/PCR: Chlamydia, gonococo, Mycoplasma genitalium, Trichomonas, VPH-AR. Serología: sífilis, VIH, Hep B/C. Frotis en fresco: Candida, clue cells, trofozoítos.

Ceftriaxona 500mg IM dosis única (1g si ≥150kg). Diseminada: 1g IV/IM c/24h x7d. Ya no se prioriza azitromicina monoterapia por resistencia.

Con Chlamydia no descartada: +Doxiciclina 100mg c/12h x7d. Con Trichomonas: Metronidazol 500mg c/12h x7d. EPI empírica: Ceftriaxona+Doxiciclina+Metronidazol x14d.

Chlamydia: Doxiciclina 100mg c/12h x7d. M. genitalium: terapia secuencial Doxiciclina→Azitromicina (o Moxifloxacino si resistencia). Ureaplasma: comensal habitual, tratar solo con síntomas.

No hormonal: Ácido tranexámico 1.3g VO 3x/día x5 días/ciclo. AINEs.

Hormonal: ACO combinados, progestágenos, DIU-LNG 52mg, GnRH agonistas/antagonistas con add-back.

Criterio: estabilidad, severidad, falla a tratamiento médico, deseo de fertilidad. Mioma: miomectomía/RFA/embolización/histerectomía. Adenomiosis: histerectomía si no desea fertilidad. Pólipos: polipectomía. Agudo severo: D&C. Ablación endometrial: alternativa, termina fertilidad.

28 días: Folicular temprana (1-5, menstruación) · Folicular tardía (6-13, E2>200) · Ovulatoria (14±2, pico LH) · Lútea media (15-24, P4>10) · Lútea tardía (25-28, luteólisis).

Pico LH 24-36h pre-ovulación. Ventana implantación días 20-24. P4 día 21 >3-5 confirma ovulación.

Patrones de temperatura basal corporal (BBT): monofásico (sin elevación clara — sugiere ciclo anovulatorio, sin cuerpo lúteo funcional) · bifásico (patrón típico de ciclo ovulatorio — sube ~0.3-0.5°C tras la ovulación, se mantiene en fase lútea) · trifásico (segunda elevación 6-12 días post-ovulación — puede asociarse a implantación/embarazo temprano en ~12% de los casos confirmados, no es diagnóstico por sí solo, ~88% de los embarazos no muestran este patrón).

Folicular temprana (2-4): FSH <8-10 óptimo, >15 baja reserva. LH/FSH>2-3 sugiere SOP. AMH: óptima 1.2-3.5.

Lútea media (día 21): P4 ≥10 óptimo. Tiroides: TSH meta <2.5. PRL normal <20-25.

3 pilares: (1) Ovárico — perfil hormonal + AMH + RFA. (2) Tubárico — HSG/HyFoSy. (3) Uterino — eco 3D/histerosonografía.

Valores mínimos OMS 6ª ed.: volumen≥1.4mL, concentración≥16M/mL, motilidad progresiva≥30%, morfología≥4%.

REM: >3-5M → IIU · 1-3M → FIV · <1M → ICSI directo.

Labs básicos + serologías + PAP/mamografía si corresponde.

Fólico: estándar 400mcg/día · alto riesgo 4-5mg/día (DTN previo, diabetes, obesidad, anticonvulsivantes).

MTHFR: reemplazar por metilfolato (400-800mcg estándar, hasta 5000mcg alto riesgo).

Historia/examen cuidadosos para elegir estudios. Evaluación femenina esencial en paralelo. Consejo sobre tabaco+ITS. Documentar desenlaces. Apoyo psicosocial.

Fármacos: Clomifeno, Letrozol (1ª en SOP), Gonadotropinas.

Monitoreo: eco basal día 2-4, seguimiento c/48h. Trigger hCG, ovulación 36-40h después.

SHEO: riesgo con SOP, AMH>3.5, RFA>20. Prevención: step-up, cancelación estricta.

Calendario: ovulación≈N-14, ventana N-18 a N-11.

Test LH: iniciar 3-4 días antes, ovulación 24-36h post-positivo.

Billings: moco elástico/transparente cerca de la ovulación, día pico ≈13-14.

PRL normal <20-25. Micro <10mm (50-150) · Macro ≥10mm (>200-250).

Dx: sérica matutina, descartar macroprolactina/efecto gancho, RMN si PRL>100.

Tx: Cabergolina (1ª línea) 0.25-1.0mg/sem · Bromocriptina (si busca embarazo) 2.5-7.5mg/día.

Clasificación de Ravel: CST I (L. crispatus, óptimo) · CST II (L. gasseri, protector) · CST III (L. iners, transición/vulnerabilidad) · CST IV (disbiosis polimicrobiana/vaginosis, pH>4.5) · CST V (L. jensenii, protector).

Mecanismo: disbiosis degrada mucina → inflamación TLR-4 (IL-1β/6/8, TNF-α) → MMP-2/9 → facilita penetración VPH y retrasa clearance → acelera LSIL→HSIL→cáncer.

Biomarcadores: ↑Sneathia/Fusobacterium, ↓relación ácido D-láctico/L-láctico.

Disbiosis altera moco cervical y causa endometritis crónica (integrinas αvβ3). Fallo de implantación/aborto recurrente vía Th1/Th17. Marcador favorable: L. crispatus >90%.

Manejo: Metronidazol/Clindamicina (CST IV) · ácido láctico tópico · probióticos (L. crispatus/gasseri) · evaluación pre-fertilidad con cultivo/histeroscopia+CD138.

Bacterias intestinales con Beta-Glucuronidasa/Glucosidasa que deconjugan estrógenos inactivados en hígado → reabsorción → circulación → receptores ERα/ERβ.

Hiperactividad (Bacteroides, Clostridium, E.coli) → hiperestrogenismo → endometriosis, miomatosis, hiperplasia/cáncer de endometrio, riesgo mamario, SOP.

Hipoactividad (antibióticos, dieta ultraprocesada) → hipoestrogenismo → peor climaterio, pérdida de DMO, infertilidad por fallo de implantación.

Nutrición: fibra 25-30g/día, crucíferas (DIM), ↓alcohol/grasas saturadas.

Suplementación: Calcio D-Glucarato 500-1.500mg/día (hiperestrogenismo) · probióticos (L. acidophilus/rhamnosus, Bifidobacterium) · prebióticos (inulina, FOS, GOS).

Mujer sana, IMC 18.5-24.9, PA<120/80, antecedentes normales, laboratorio/serologías/PAP normales, vacunación completa.

Ácido fólico 0.4-0.5mg/día desde ≥3 meses preconcepción. Educación (dieta, ejercicio, cese de tóxicos). Apta para buscar embarazo.

Bajo peso/sobrepeso/obesidad I, infecciones tratables, anemia leve-moderada, seronegatividad rubéola/HepB, intervalo intergenésico<18-24m.

Anticoncepción temporal + corrección de la causa + inmunización (⚠️ vacuna viva → postergar ≥4 semanas). Reevaluar 3-6 meses.

DM pregestacional HbA1c>7%, HTA crónica severa, cardiopatía, ERC, LES activo, epilepsia no controlada, VIH con CV detectable, antecedentes de DTN/preeclampsia severa/pérdidas recurrentes, fármacos teratogénicos activos.

Anticoncepción LARC inmediata + derivación obligatoria + sustitución de teratogénicos. Autorización solo tras estabilidad ≥6 meses.

PAP en 1ª/2ª consulta prenatal. <30: PAP solo. ≥30: co-test/VPH primario. Colposcopía solo si VPH-AR+ o PAP alterado.

No en embarazo, sí en preconcepcional. Riesgo promedio: desde 40 años. Familiar: 30-35. BRCA+: 25-30.

Edad: <21 no · 21-29 PAP/3años · 30-65 VPH-AR/5años (preferida) · >65 suspender si adecuado previo.

PAP: ASC-US→triaje VPH · LSIL→colposcopía · ASC-H→colposcopía obligatoria · HSIL→colposcopía+biopsia · AGC→+legrado endocervical.

I confinado al cuello (IA<5mm, IB visible) · II vagina superior/parametrios · III vagina inferior/pared pélvica/ganglios · IV vesical/rectal/metástasis.

IOTA: Reglas B (benignas) vs. M (malignas) — solo B=benigna, solo M=maligna, ambas/ninguna=indeterminada.

O-RADS: 1 fisiológico (0%) · 2 casi benigno (<1%) · 3 bajo riesgo (1-<10%) · 4 moderado (10-<50%) · 5 alto (≥50%, derivación obligatoria).

Marcadores: CA-125, HE4 (más específico), Índice ROMA.

Categorías: NILM (negativo) · Escamosas: ASC-US, ASC-H, LSIL (CIN1), HSIL (CIN2/3), carcinoma invasor · Glandulares: AGC, AGC sospechosa, AIS, adenocarcinoma invasor.

ZT: Tipo 1 ectocervical visible · Tipo 2 endocervical visible · Tipo 3 no totalmente visible.

Anormales: Grado 1 (acetoblanco tenue, mosaico/punteado fino) · Grado 2 (acetoblanco denso, signo del manguito/demarcación/cresta) · Sospecha invasión (vasos atípicos, masa, necrosis).

Binomio: PAP (citológico) → Colposcopía (topográfico) → Biopsia (histopatológico).

Riesgo de HSIL/CIN3: <0.55% rutina · 0.55-4% cotest 1 año · 4-24% colposcopía · 25-59% colposcopía o tto inmediato · ≥60% tto inmediato directo.

Por resultado: NILM+VPH16/18→colposcopía · ASC-US+VPH(+)→colposcopía · LSIL≥25a→colposcopía · ASC-H→colposcopía siempre · HSIL≥25a→escisión/biopsia · AGC→colposcopía+legrado endocervical obligatorio.

CIN 1: observación, cotest 12 meses. No LEEP de rutina salvo persistencia >2 años.

CIN 2/3: escisión (LEEP/conización) o destructivo (solo ZT1). Excepción conservadora: jóvenes seleccionadas, CIN2 p16-negativo, seguimiento c/6m hasta 24m.

Test de curación (VPH/cotest) a 6 meses. Negativo → anual x3 años, luego c/3 años mínimo 25 años (incluso >65 años). Positivo → re-evaluación colposcópica inmediata.

Ecografía complementaria: mamas densas (ACR c/d), <30-35 años con masa palpable, diferenciar quiste/sólido.

Densidad (ACR): a (grasa) · b (dispersa) · c (heterogéneamente densa, considerar eco) · d (extremadamente densa, indicar eco).

BI-RADS: 0 incompleto · 1 negativo (0%, rutina) · 2 benigno (0%, rutina) · 3 probablemente benigno (>0-≤2%, seguimiento 6/12/24m).

BI-RADS 4 (>2-<95%, biopsia obligatoria): 4a (>2-≤10%) · 4b (>10-≤50%) · 4c (>50-<95%).

BI-RADS 5 (≥95%): masa espiculada, microcalcificaciones pleomórficas ramificadas → biopsia inmediata + oncología.

BI-RADS 6: malignidad demostrada previa → tratamiento definitivo.

Valores por fase: proliferativa 4-8mm, periovulatoria 8-12mm, secretora hasta 14-16mm. SUA ≥45a: biopsia obligatoria. <45a sin FR: progestágenos/ACO. Con FR o falla: biopsia.

Con SPM: ≤4mm expectante · >4mm biopsia obligatoria. Asintomática: ≤11mm sin biopsia rutinaria · >11mm individualizar. TRH continuo meta ≤4-5mm.

Casi siempre funcional (anovulación). Eco transabdominal. Biopsia/legrado contraindicados 1ª línea. Progestágenos 2ª mitad del ciclo. Descartar coagulopatías si sangrado desde menarquia.

Medición: corte sagital, doble capa. Ecogenicidad: uniforme (trilaminar/hiperecogénico) vs. no uniforme (sugestivo de patología). Interfase endometrio-miometrio regular vs. irregular (sospecha de invasión).

Color Score 1-4. Vaso único dominante → pólipo. Vasos múltiples desorganizados → malignidad. Vasos dispersos sin dominante → hiperplasia.