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Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS). (2022). Manual de Cuidados Perinatales (Resolución S.G. N.º 1078/2022). Asunción, Paraguay.

Aporte: consulta preconcepcional semafórica, control prenatal, partograma y manejo del puerperio; ventana de reevaluación de 2 horas del Perfil Biofísico Fetal con puntajes intermedios y líquido normal. También sustenta la mención del esquema semafórico en la guía de Cribado preconcepcional y ácido fólico (cortes de riesgo específicos para fólico aún no verificados contra el detalle del Manual).

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Aporte: algoritmos normados de amenorreas, pubertad precoz y retrasada, miomatosis con clasificación STEP-W, endometriosis (Ley N.º 7341/2024), patología del piso pélvico e inducción de la ovulación de baja complejidad.

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Aporte: criterios de titulación, eficacia a largo plazo y manejo quirúrgico transesfenoidal en resistencia o apoplejía tumoral.

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Aporte: criterios diagnósticos internacionales, fenotipos A–D, umbrales de recuento folicular por ecografía transvaginal, uso de AMH y abordaje terapéutico integral.

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Aporte: protocolos de inducción de ovulación con citrato de clomifeno, monitoreo y tamaño folicular para el disparo con hCG (mayores tasas de embarazo con folículo líder de 23-28mm).

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Aporte: esquemas de gonadotropinas en dosis bajas, disparo con folículo maduro y cancelación del ciclo con más de dos folículos >16mm.

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Aporte: mayores tasas de embarazo con folículo líder de 23-28mm en ciclos con clomifeno o letrozol; límite de tolerancia de 28mm.

Shalom-Paz, E., Marzal, A., Wiser, A., Hyman, J., & Tulandi, T. (2014). Does optimal follicular size in IUI cycles vary between clomiphene citrate and gonadotrophins treatments? Gynecological Endocrinology, 30(2), 107–110.

Aporte: disparo con clomifeno desde 20mm (folículo líder de 20,4 ± 1,2mm en ciclos con concepción) y menor tamaño con gonadotropinas.

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Aporte: tamaño óptimo de 19,1-21mm para el disparo en el primer ciclo de IIU con letrozol.

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Aporte: rango de 19-23mm para el disparo con hCG en ciclos de IIU con letrozol.

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Aporte: la relación entre tamaño folicular y resultado no está suficientemente estudiada; el tamaño de disparo se individualiza.

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Aporte: protocolo de monitoreo ecográfico seriado en inducción de ovulación, criterios de foliculometría basal y seriada, y definición de resistencia/fracaso terapéutico a la inducción.

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Aporte: mecanismo, dosis (mio-inositol 2-4g/día, relación fisiológica 40:1 con D-chiro-inositol), y evidencia de certeza baja-moderada sobre mejoría de tasas de ovulación/embarazo clínico en SOMP — base de la guía de Mio-inositol (ver también Cap. 8, exposición inadvertida durante recuperación de fertilidad).

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Aporte: metaanálisis más reciente y específico sobre mio-inositol y prevención de diabetes gestacional — 12 ECA, 4.765 mujeres sin diabetes preexistente, reducción relativa del riesgo de DMG del 44%, sin diferencias significativas en trastornos hipertensivos/cesárea/macrosomía/parto pretérmino/hipoglucemia neonatal; citado en la guía de Mio-inositol.

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Aporte: estandarización de la medición del grosor endometrial, clasificación de ecogenicidad, definición de la unión endometrio-miometrio y patrones vasculares (Color Score 1 a 4).

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Aporte: validación clínica del doppler caótico/ramificado y bordes irregulares para la detección de patología maligna.

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Aporte: umbral ecográfico de ≤4mm en sangrado posmenopáusico (VPN >99%) e indicaciones de biopsia endometrial ambulatoria (Pipelle).

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Aporte: estadios de endometriosis I a IV según puntaje de implantes peritoneales, endometriomas y adherencias pélvicas.

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Aporte: mapeo estandarizado de la endometriosis profunda retroperitoneal por compartimentos anatómicos (A, B, C y órganos afectados).

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Aporte: subclasificación morfológica de miomas uterinos FIGO tipos 0 a 8.

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Aporte: sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) y estadificación clínica estandarizada (grados 0 a IV).

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Aporte: validación de los dominios somático, psicológico y urogenital, y puntos de corte para la severidad del síndrome climatérico.

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Aporte: criterios de ventana de oportunidad (edad <60 años o <10 años posmenopausia), esquemas con y sin oposición progestacional, y contraindicaciones absolutas.

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Aporte: abordaje multidisciplinario del envejecimiento saludable, estratificación metabólica y alternativas farmacológicas.

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Aporte: pautas de seguridad, dosis transdérmicas ultrabajas para síntomas vasomotores severos refractarios, y prioridad no hormonal en mayores de 60 años.

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Aporte: tablas de dosis de THM sistémica y del complejo estrogénico tisular-selectivo (CEE+bazedoxifeno), tabla de opciones no hormonales (SSRI/SNRI, fezolinetant, elinzanetant, gabapentina) con cadencia exacta de control hepático por fármaco, recomendaciones graduadas de intervenciones no farmacológicas (TCC, mindfulness, ejercicio, hipnosis clínica, acupuntura), y declaración explícita de no recomendación de fitoestrógenos/suplementos herbarios — base de las guías de Escala MRS y THM, Fezolinetant y elinzanetant, y Climaterio — manejo no farmacológico.

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Aporte: ensayo aleatorizado (n=167, 2 años) de vitamina K2 (MK-7) 360mcg/día en pacientes con enfermedad coronaria sintomática — enlentecimiento modesto de la progresión de calcificación coronaria, efecto descrito por los propios autores como de significancia clínica aún incierta — base de la guía de Vitamina K2 (MK-7).

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Aporte: prevención de la pérdida ósea de la menopausia: predictores de riesgo, densitometría en la perimenopausia con factores de riesgo, límites de suplementos y ejercicio, dosis de estrógenos, conducta al suspender la THM y alternativas — base del bloque de Prevención de la guía de Osteoporosis.

Bolland, M. J., Nisa, Z., Mellar, A., et al. (2025). Fracture prevention with infrequent zoledronate in women 50 to 60 years of age. New England Journal of Medicine, 392, 239–248. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407031

Aporte: ácido zoledrónico poco frecuente en mujeres de 50 a 60 años para prevenir fracturas — respaldo del bifosfonato de curso corto al suspender los estrógenos.

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Aporte: posición de The Menopause Society sobre el manejo de la osteoporosis posmenopáusica, incluido el uso de estrógenos para prevención.

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Aporte: posición de The Menopause Society sobre terapia hormonal — uso para prevenir la pérdida ósea en mujeres de alto riesgo aun sin síntomas vasomotores.

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Aporte: recomendación de no usar terapia hormonal para la prevención primaria de enfermedades crónicas — postura contrapuesta citada en la guía de Osteoporosis.

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Aporte: posición conjunta FIGO/WHF — algoritmo de estratificación de riesgo cardiovascular antes de indicar THM (score de calcio coronario por TC en riesgo intermedio), conducta específica en cardiopatía isquémica ya establecida (INOCA, MINOCA, enfermedad coronaria obstructiva, disección coronaria espontánea) y diferenciación del riesgo de TEV/ACV según el tipo de progestágeno — base de la guía nueva THM y riesgo cardiovascular (FIGO/WHF).

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Aporte: marco técnico y checklist por sistema de la guía de Morfología fetal estructural — 7 sistemas (SNC, cara, columna, corazón, abdomen, extremidades).

Paladini, D., & Volpe, P. (2018). Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies: Differential Diagnosis and Prognostic Indicators (3.ª ed.). CRC Press.

Aporte: criterios diagnósticos detallados y conducta de cada hallazgo estructural (ventriculomegalia, signo del limón/fresa, cardiopatías, HDC, defectos de pared).

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Aporte: tablas de referencia de diámetros orbitarios (DII/DIO) y "regla de los tercios" para hiper/hipotelorismo — campo Cara de la guía de Morfología fetal.

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Aporte: cortes de pelviectasia renal por diámetro AP (EG-dependiente a las 33 semanas) — campo Abdomen de la guía de Morfología fetal.

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Aporte: O/E LHR como predictor de severidad en hernia diafragmática congénita — campo Tórax y corazón de la guía de Morfología fetal.

Jauniaux, E., Bhide, A., Kennedy, A., et al. — FIGO Placenta Accreta Spectrum Expert Consensus Panel. (2018). FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 140(3), 274–280. · Jauniaux, E., Collins, S., & Burton, G. J. (2016). Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 215(3), 712–721.

Aporte: factores de riesgo, signos ecográficos 2D (zona clara, lagunas, interfase vesicouterina) y clasificación quirúrgica/histopatológica FIGO (grados 1 a 3b) — base de la guía de Acretismo placentario (PAS).

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Aporte: conducta ante sospecha de PAS (nunca alumbramiento manual, placenta in situ + histerectomía en bloque, centro Nivel III-IV, cesárea programada 34+0–35+6 sem) — "regla de oro" de la guía de Acretismo placentario.

Equipo clínico CaVeSal® (Dr. Carlos Vera Salerno). "Clasificación CaVeSal" — esquema propio de puntaje que combina factores de riesgo + signos 2D + signos Doppler color para estimar Probabilidad y Extensión del acretismo.

Aporte: esquema propio del equipo, NO es un score FIGO/ISUOG/ACOG publicado — distinto y complementario a la Clasificación FIGO (de confirmación quirúrgica/histopatológica) citada arriba.

Manning, F. A., Platt, L. D., & Sipos, L. (1980). Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile score. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 136(6), 787–795. · Vintzileos, A. M., Campbell, W. A., Ingardia, C. J., & Nochimson, D. J. (1983). The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstetrics & Gynecology, 62(3), 271–278. · Clark, S. L., Sabey, P., & Jolley, K. (1989). Nonstress testing with acoustic stimulation and amniotic fluid volume assessment. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 160(3), 694–697. · Queenan, J. T., Spong, C. Y., & Lockwood, C. J. (Eds.). Queenan's Management of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach (7.ª ed.). Wiley-Blackwell.

Aporte: las cuatro modalidades del Perfil Biofísico Fetal (Completo, Ecográfico puro, Abreviado, Vintzileos) y el árbol de decisión escalonado por puntaje × líquido amniótico × EG.

Ayres-de-Campos, D., Spong, C. Y., Chandraharan, E., & FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. (2015). FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 131(1), 13–24. · American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 229: Fetal Heart Rate Monitoring. · ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring.

Aporte: criterios estandarizados de FCF basal, variabilidad y reactividad (15×15/10×10) — base de la guía de Monitoreo Fetal (NST/CTG).

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Aporte: clasificación de desaceleraciones Dips I/II/III, el Signo W como única referencia verificada entre los patrones morfológicos especiales, y la distinción hombros (tranquilizador) vs. overshoot (NO tranquilizador) de la guía de Monitoreo Fetal.

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Aporte: clasificación hemodinámica de RCIU en estadios I al IV según Doppler de arterias uterinas, arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso, con momentos normados de interrupción.

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Aporte: pico sistólico de velocidad en la arteria cerebral media (PSV-ACM ≥1.50 MoM) para el diagnóstico no invasivo de anemia fetal severa.

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Aporte: rango de TSH del laboratorio o límite superior 4,0; anti-TPO si TSH >2,5 en el 1T (rec. 28) o >3,0 en el 2T–3T (Sugerencia CaVeSal®); tabla de conducta según anti-TPO; preconcepción TSH <2,5 y FIV/ICSI (rec. 20). La zona gris 2,5/3,0 por trimestre es Sugerencia CaVeSal® basada en ATA 2011.

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Aporte: omega-3 con riesgo de pretérmino: 42% menos pretérmino <34 sem.

National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Dietary Supplements and Life Stages: Pregnancy. NIH ODS

Aporte: MTHFR: el CDC mantiene el ácido fólico; calcio 1000 mg/día igual que fuera del embarazo (IOM 2011).

Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. (2012). Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med, 366(6), 493–501. doi:10.1056/NEJMoa1106104

Aporte: ensayo CATS: tratar desde las ~13 semanas no mejoró el CI a los 3 años (99,2 vs 100,0).

Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, et al.; NICHD MFMU Network. (2017). Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy. N Engl J Med, 376(9), 815–825. doi:10.1056/NEJMoa1606205

Aporte: TSH ≥4,0 tratada desde las ~17 semanas: sin diferencia en el CI a los 5 años (97 vs 94).

Dhillon-Smith RK, Middleton LJ, Sunner KK, et al. (2019). Levothyroxine in women with thyroid peroxidase antibodies before conception. N Engl J Med, 380(14), 1316–1325. doi:10.1056/NEJMoa1812537

Aporte: ensayo TABLET: la levotiroxina en eutiroideas con anti-TPO+ no aumentó los nacidos vivos.

Dall'Asta, A., Sen, C., Aryananda, R., et al. (2026). Antenatal diagnosis and classification for placenta accreta (adherence) spectrum: Clinical practice guideline and recommendations by the World Association of Perinatal Medicine and the Perinatal Medicine Foundation. Pregnancy (Hoboken), 2(6), e70489. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42927239/

Aporte: guía WAPM/PMF de diagnóstico antenatal del PAS: ecografía transvaginal temprana con cesárea previa (embarazo en cicatriz), ecografía combinada en 2.º-3.er trimestre, resonancia complementaria y derivación a centro perinatal.

Lee, A. U., Brand, M., Cabrera, M. C., et al. (2026). World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Hepatitis B. Journal of Clinical Gastroenterology. doi:10.1097/MCG.0000000000002440. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42816874/

Aporte: guía WGO de hepatitis B; confirma la profilaxis antiviral para prevenir la transmisión materno-infantil y discute el enfoque test-and-treat donde no hay carga viral.

Qaseem, A., Mackey, K., Yost, J., et al. (2026). Pharmacologic treatments for females with menopausal vasomotor symptoms: A clinical guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. doi:10.7326/ANNALS-26-01205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42832802/

Aporte: guía ACP de tratamiento farmacológico de síntomas vasomotores: 1.ª línea THM; 2.ª ISRSN; 3.ª ISRS, gabapentina o antagonistas NK.

Oderkerk, T. J., Leemans, J. C., Beelen, P., et al. (2026). Endometrial ablation plus levonorgestrel-releasing intrauterine system versus endometrial ablation alone in women with heavy menstrual bleeding (MIRA2). Lancet, 408(10566), 1828–1838. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42906565/

Aporte: ensayo MIRA2: DIU-LNG tras ablación endometrial redujo la histerectomía a 2 años (4% vs. 10%).

Trainor, B. W., Osborn, J. L., Klausner, J. D., et al. (2026). Enabling ciprofloxacin resistance-guided therapy for Neisseria gonorrhoeae: Aligning diagnostics, regulation, guidelines, and reimbursement. Clinical Infectious Diseases. doi:10.1093/cid/ciag640. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42911991/

Aporte: reunión de expertos ARLG/CARB-X: camino para el ciprofloxacino guiado por resistencia (gyrA); en estudio, no es guía — se mantiene ceftriaxona.

Benaglia, L., Vignali, M., Reschini, M., et al. (2026). IVF versus surgery for infertility in women with deep and ovarian endometriosis: A partially randomized patient preference trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. doi:10.1016/j.ajog.2026.10.024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42925945/

Aporte: ensayo parcialmente aleatorizado, detenido antes de tiempo: la FIV superó a la cirugía en nacidos vivos (RR 2,20). Evidencia preliminar.

Ferrari, S., Biver, E., Gonzalez-Rodriguez, E., et al. (2026). Updated recommendations for osteoporosis treatment according to fracture risk: 2026 revision by the Swiss Association against Osteoporosis (SVGO). Swiss Medical Weekly, 156, 5700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42896029/

Aporte: cinco categorías de riesgo; anabólico primero (romosozumab/abaloparatida) en riesgo inminente o muy alto; bifosfonatos o denosumab en riesgo alto; objetivo por DMO de cadera.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel. (2010). International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 33(3), 676–682.

Aporte: protocolo de 1 paso (75 g): ayunas ≥92, 1 h ≥180, 2 h ≥153 mg/dL, un valor alcanza.

American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). 2. Diagnosis and classification of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 49(Suppl. 1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12690183

Aporte: Tabla 2.8 vigente: umbrales IADPSG para 1 paso; dos pasos con 50 g ≥130/135/140 y 100 g Carpenter-Coustan; rec. 2.31b: antes de las 15 semanas, ayunas 110–125 o HbA1c 5,9–6,4% = alteración temprana del metabolismo de la glucosa; PTOG posparto a las 4–12 semanas.

American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). 15. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 49(Suppl. 1). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12690181/

Aporte: TOBOGM y tratamiento temprano por decisión compartida; objetivos <95 / <140 / <120; la metformina no previene la DG (metaanálisis de 11 ECA).

World Health Organization. (2013). Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy (WHO/NMH/MND/13.2). Geneva: WHO. https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/612e0faa-04b5-4984-abcb-5fe3b1703677/content

Aporte: adopta los umbrales IADPSG (92/180/153) y la glucemia temprana 92–125 como DG.

Salzberg, S., et al. (2016). Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. ALAD 2016. Revista de la ALAD, 6, 155–169. https://www.revistasad.com/index.php/diabetes/article/view/180

Aporte: criterio ALAD: ayunas 100–125 mg/dL en dos determinaciones y/o 2 h ≥140 mg/dL en la PTOG 75 g — tercer botón de protocolo. Reemplaza la cita anterior de ALAD 2019 (guía de DM2).

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS). Manual Nacional Prenatal · Flujograma de manejo de la hiperglucemia en el embarazo. Asunción, Paraguay. https://www.mspbs.gov.py/dependencias/progsalud/adjunto/59c707-ManualNacionalPrenatal.pdf · https://informacionpublica.paraguay.gov.py/public/798580-FLUJOGRAMADEMANEJODELAHIPERGLUCEMIAENELEMBARAZOpdf-FLUJOGRAMADEMANEJODELAHIPERGLUCEMIAENELEMBARAZO.pdf

Aporte: norma nacional: ayunas ≥92 en la primera consulta = DG; PTOG 75 g desde la semana 24; 2 h 140–152 = alto riesgo de desarrollar diabetes.

Simmons, D., Immanuel, J., Hague, W. M., et al. (2023). Treatment of gestational diabetes mellitus diagnosed early in pregnancy (TOBOGM). New England Journal of Medicine, 388(23), 2132–2144. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214956

Aporte: franja de glucemia temprana: beneficio en la franja alta y posible exceso de PEG al tratar la franja baja — base de las dos lecturas antes de las 15 semanas.

Sweeting, A., Hare, M. J. L., de Jersey, S. J., et al. (2025). Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) 2025 consensus recommendations for the screening, diagnosis and classification of gestational diabetes. Medical Journal of Australia, 223(3). https://www.mja.com.au/system/files/issues/223_03/mja252696.pdf

Aporte: umbrales australianos 95/191/162 mg/dL, mencionados en las guías como referencia.

Carel, J. C., Eugster, E. A., Rogol, A., Ghizzoni, L., Palmert, M. R., et al. (2009). Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics, 123(4), e752–e762.

Aporte: criterios de indicación, monitorización de edad ósea y esquemas de frenación del eje con acetato de leuprolide y triptorelina depot.

Speiser, P. W., Arlt, W., Auchus, R. J., Baskin, L. S., Conway, G. S., et al. (2018). Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 103(11), 4043–4088.

Aporte: puntos de corte basales de 17-OHP, prueba confirmatoria con ACTH 250µg con corte >10ng/mL para forma no clásica, y supresión con hidrocortisona.

Latronico, A. C., Brito, V. N., & Carel, J. C. (2016). Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 4(3), 265–274.

Aporte: diferenciación etiológica entre pubertad precoz central idiopática vs. lesiones del SNC, e indicaciones de RMN sellar/cerebral.

Badouraki, M., Christoforidis, A., Economou, I., Dimitriadis, A. S., & Katzos, G. (2008). Evaluation of pelvic ultrasonography in the diagnosis and follow-up of girls with precocious puberty. Journal of Clinical Ultrasound, 36(5), 277–282.

Aporte: parámetros ecográficos de estimulación puberal: longitud uterina ≥40mm, volumen uterino ≥3-4mL, relación cuerpo/cuello 2:1, línea endometrial visible y volumen ovárico >2-3mL.

Calcaterra, V., et al. (2021). The role of pelvic ultrasound for the diagnosis and management of central precocious puberty: An update. Acta Bio-Medica, 92(5), e2021480.

Aporte: revisión que compila los distintos puntos de corte publicados para longitud/volumen uterino, volumen ovárico, relación fondo/cérvix y línea endometrial en la ecografía pélvica de pubertad precoz — evidencia la falta de un punto de corte único validado universalmente.

Kim, J. H., et al. (2023). 2022 Clinical practice guidelines for central precocious puberty of Korean children and adolescents. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 28(3), 168–177.

Aporte: guía clínica coreana de pubertad precoz central; considera la ecografía pélvica una herramienta auxiliar (no diagnóstica por sí sola) y señala como valores sugestivos longitud uterina ≥3.5-4cm y volumen ovárico ≥2cm³, con advertencia explícita de variabilidad entre estudios.

Nguyen, N. N., et al. (2021). Diagnostic Accuracy of Female Pelvic Ultrasonography in Differentiating Precocious Puberty From Premature Thelarche: A Systematic Review and Meta-analysis. Frontiers in Endocrinology, 12, 735875.

Aporte: metaanálisis de 13 estudios: una longitud uterina de 3.2cm mostró sensibilidad agrupada de 81.8% y especificidad de 82.0% para diferenciar pubertad precoz de telarquia prematura — cifra de referencia, no un límite absoluto.

Lee, S. H., et al. (2016). The Diagnostic Value of Pelvic Ultrasound in Girls with Central Precocious Puberty. Chonnam Medical Journal, 52(1), 70–74.

Aporte: describe la morfología uterina prepuberal como tubular, con relación fondo/cérvix ≈1, que se hace >1 con la pubertad; revisa distintos puntos de corte uterinos y ováricos publicados.

Chen, M., et al. (2015). Usefulness of pelvic ultrasonography for the diagnosis of central precocious puberty in girls. Korean Journal of Pediatrics, 58(8), 294–300.

Aporte: demuestra medidas uterinas mayores en pubertad precoz central, pero con considerable superposición entre grupos; remarca que la ecografía debe interpretarse junto con la clínica y el laboratorio, nunca de forma aislada.

Eugster, E. A. (2015). Central Precocious Puberty: Update on Diagnosis and Treatment. Paediatric Drugs, 17(4), 281–290.

Aporte: señala que después de los 8 años los parámetros ecográficos son más difíciles de interpretar por la mayor superposición entre niñas prepuberales y en pubertad temprana, y que folículos ováricos pequeños aislados pueden ser normales en niñas prepuberales.

Greulich, W. W., & Pyle, S. I. (1959). Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist (2.ª ed.). Stanford University Press.

Aporte: estándar para evaluación de maduración ósea en mano/muñeca izquierda y definición de adelanto patológico >1.5-2 años.

Marshall, W. A., & Tanner, J. M. (1969). Variations in pattern of pubertal changes in girls. Archives of Disease in Childhood, 44(235), 291–303.

Aporte: estadificación clínica del desarrollo mamario (M1–M5) y del vello púbico (P1–P5).

Nguyen, A. T., Curtis, K. M., Tepper, N. K., et al. (2024). U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recommendations and Reports, 73(4), 1–126. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/rr/rr7304a1.htm

Aporte: tabla de categorías 1 a 4 por método y condición con iniciación y continuación; base de la guía MEC y de la calculadora de CaVeSal® GYN.

Cagnacci, A., Fruzzetti, F., Bruni, V., et al. (2025). Consensus conference results on contraception in women beyond 40 years of age. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 30(6), 304–318. https://doi.org/10.1080/13625187.2025.2544754

Aporte: consenso para mayores de 40 años: riesgo venoso y arterial, control del ciclo, sangrado abundante, sexualidad y hueso.

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. (2017, amended 2023). Contraception for women aged over 40 years. FSRH

Aporte: cuándo suspender la anticoncepción según edad, método, amenorrea y FSH, y combinación con THM.

ANMAT. (2025). Disposición DI-2025-79202301-APN-ANMAT: ampliación del período de uso de IMPLANON NXT (etonogestrel 68 mg) a cinco años. Ministerio de Salud de Neuquén

Aporte: implante de etonogestrel 68 mg aprobado por 5 años.

World Health Organization. (2025). Medical eligibility criteria for contraceptive use (6.ª ed.). Ginebra: World Health Organization. · World Health Organization. (2025). Family planning/contraception methods. WHO Fact Sheet (actualizado 3 julio 2025).

Aporte: categorías de elegibilidad médica (1 a 4) por condición clínica y clasificación general de métodos anticonceptivos y sus mecanismos de acción.

Manhart, M. D., Duane, M., Lind, A., Sinai, I., & Golden-Tevald, J. (2013). Fertility awareness-based methods of family planning: a review of effectiveness for avoiding pregnancy using SORT. Osteopathic Family Physician, 5(1), 2–8. · Peragallo Urrutia, R., Polis, C. B., Jensen, E. T., Greene, M. E., Kennedy, E., & Stanford, J. B. (2018). Effectiveness of Fertility Awareness-Based Methods for Pregnancy Prevention: A Systematic Review. Obstetrics & Gynecology, 132(3), 591–604.

Aporte: eficacia comparada de los métodos basados en conocimiento de la fertilidad (MBCF) con uso perfecto vs. típico.

Trussell, J. (2011). Contraceptive failure in the United States. Contraception, 83(5), 397–404.

Aporte: tabla maestra de eficacia comparada (uso perfecto/uso típico) de todos los métodos anticonceptivos — referencia clásica todavía vigente.

World Health Organization. Intrauterine devices, fact sheet (actualizado) · U.S. Food and Drug Administration. (2026). Prospecto actualizado y aprobación de extensión de uso, Nexplanon 68 mg (enero 2026) — accessdata.fda.gov · U.S. Food and Drug Administration. Revisión estadística de eficacia (NDA 021529/S-028) — fda.gov · Organon & Co. (2026). Comunicado de aprobación FDA, extensión de uso de Nexplanon — organon.com · Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), Reino Unido. Aprobación de extensión de uso (21 mayo 2026) — organon.com/uk · Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), Argentina. Disposición DI-2025-79202301-APN-ANMAT (Implanon NXT, Certificado N.° 56.310) — fuente: Ministerio de Salud de Neuquén (13 ago. 2025) — salud.neuquen.gob.ar · Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Brasil. Resolução RE n.º 4.184/2026 (26 oct. 2026) — gov.br/anvisa · Etiquetados de Kyleena/Mirena/Liletta/Jaydess-Skyla (FDA).

Aporte: ventanas de uso aprobadas por dispositivo LARC (implante subdérmico y DIU/SIU de cobre o levonorgestrel). Implante de etonogestrel: extensión de 3 a 5 años ya aprobada por FDA, MHRA, ANMAT y ANVISA (esta última autorizó también la inserción inmediata posparto/posaborto de 1.º y 2.º trimestre), con base en el ensayo MK-8415-060 (NCT04626596): 0 embarazos en los años 4 y 5, Índice de Pearl 0,0 (IC 95% 0-0,69), sin diferencia por IMC — alternativas no orales preferidas durante tratamiento con GLP-1/GIP (ver guía de Anticoncepción durante tirzepatida).

McNicholas, C., Maddipati, R., Zhao, Q., Swor, E., & Peipert, J. F. (2015). Use of the etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device beyond the U.S. FDA-approved duration. Obstetrics & Gynecology, 125(3), 599–604. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000690 · McNicholas, C., Swor, E., Wan, L., & Peipert, J. F. (2017). Prolonged use of the etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device: 2 years beyond FDA-approved duration. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 216(6), 586.e1–586.e6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.01.036 — PubMed · Ali, M., et al. (2016). Extended use up to 5 years of the etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant. Human Reproduction, 31(11), 2491–2498 — PMC.

Aporte: evidencia independiente (proyecto CHOICE y otros) de uso prolongado del implante de etonogestrel más allá de los 3 años — McNicholas 2015: 123 usuarias completaron el año 4 y 34 el año 5, 0 embarazos. McNicholas 2017: 291 usuarias, 444 mujeres-año, 0 embarazos (falla año 4: 0 [IC 97,5% 0-1,48], año 5: 0 [0-2,65]); mediana sérica de etonogestrel >90 pg/mL (umbral de anovulación) en todas las categorías de IMC. Ali 2016: 390 mujeres con uso extendido, 0 embarazos en años 4 y 5.

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), Paraguay. Manual Nacional de Normas de Planificación Familiar para Mujeres y Hombres (3.ª ed., 2021; RM S.G. N.° 695/2021) — fundacionrassmuss.org · MSPBS. Eficacia del implante subdérmico es de casi el cien por ciento — mspbs.gov.py.

Aporte: ⚠️ la norma nacional paraguaya vigente (2021) todavía indica 3 años de duración para Implanon/Nexplanon, con recambio más temprano si IMC ≥30 — no incorporó la extensión a 5 años aprobada internacionalmente (FDA/MHRA/ANMAT/ANVISA). No hay evidencia de una actualización 2023-2024 del MSPBS en este punto.

World Health Organization. (2025). Selected practice recommendations for contraceptive use (4.ª ed.). · World Health Organization. (2026). Guidelines on expanding contraceptive options (23 sept. 2026) — incorporación de mifepristona como opción de anticoncepción de emergencia.

Aporte: esquemas de anticoncepción de emergencia (Yuzpe, levonorgestrel, ulipristal, mifepristona, DIU de cobre) y sus ventanas de eficacia.

Viroga, S. (2025). Un nuevo estrógeno: estetrol. Boletín Farmacológico, 16(2), 1–3. · Creinin, M. D., et al. (2021). Contraception, 104(3), 222–228. · Gemzell-Danielsson, K., et al. (2022). BJOG, 129(1), 63–71. · Douxfils, J., et al. (2020). Contraception, 102, 396–402. · Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica, código 1211547001 (cima.aemps.es).

Aporte: estetrol (E4) 15mg + drospirenona 3mg — estrógeno natural de origen fetal con actividad tisular-selectiva, Índice de Pearl 1.52, y marcadores subrogados de menor impacto hepático/procoagulante que etinilestradiol (SHBG, generación de trombina) sin que exista aún una cifra comparativa confirmada de riesgo de TEV — base de la guía de Estetrol (E4).

Cagnacci, A., Fruzzetti, F., Bruni, V., Gambera, A., Guida, M., Bonaccorsi, G., Londero, A. P., & en representación de la Italian Society of Contraception (S.I.C.). (2025). Consensus conference results on contraception in women beyond 40 years of age. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 30(6), 304–318. https://doi.org/10.1080/13625187.2025.2544754

Aporte: consenso de la Sociedad Italiana de Anticoncepción sobre anticoncepción hormonal después de los 40 — seguridad cardiovascular venosa y arterial por tipo de método, control del ciclo, orden de eficacia en sangrado menstrual abundante, efectos sobre la sexualidad y el hueso — base de la guía nueva Anticoncepción después de los 40 años.

Teede, H. J., Bahri Khomami, M., Moran, R., et al. (2026). Polyendocrine metabolic ovarian syndrome, the new name for polycystic ovary syndrome: a multistep global consensus process. The Lancet (12 mayo 2026).

Aporte: consenso global que renombra SOP → SOMP (Síndrome Ovárico Metabólico Poliendocrino), fundamento terminológico adoptado en esta Historia Clínica (ver también Teede et al. 2023 y criterios diagnósticos en el Cap. 3).

Azziz, R., Carmina, E., Chen, Z., Dunaif, A., Laven, J. S. E., Legro, R. S., et al. (2016). Polycystic ovary syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16057. · Escobar-Morreale, H. F. (2018). Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 14(5), 270–284. · Carmina, E., & Longo, R. A. (2026). Journal of Clinical Medicine (2 julio 2026).

Aporte: fenotipo metabólico del SOMP y su vínculo con resistencia a la insulina y recuperación de la fertilidad; cohorte de 96 mujeres con SOMP tratadas con semaglutida (52,5% de recuperación ovulatoria) — base de las guías de SOMP/fenotipo metabólico y GLP-1/recuperación de fertilidad.

U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information: ZEPBOUND/MOUNJARO (tirzepatida) y WEGOVY (semaglutida), revisado 2026 · European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatide), Summary of Product Characteristics · Eli Lilly and Company. Mounjaro (tirzepatide) SmPC.

Aporte: ficha técnica de tirzepatida y semaglutida — dosis, titulación, anticoncepción durante el tratamiento y esquema de washout preconcepcional por molécula (GLP-1/GIP), incluyendo la divergencia regulatoria EMA vs. FDA sobre la ventana preconcepcional de tirzepatida.

Imbroane, M., LeMoine, K., Nau, C., et al. (2025). AJOG, 233(2), 116.e1-e7 — cohorte preconcepcional observacional de 8.534 mujeres con exposición a GLP-1/GIP.

Aporte: documenta el contexto clínico de recuperación de fertilidad bajo GLP-1/GIP que sustenta la conversación anticonceptiva proactiva (guía de Anticoncepción durante tirzepatida), y no encuentra señal de aumento de riesgo de resultados adversos del embarazo asociada a la exposición periconcepcional (guía de Washout preconcepcional por molécula) — evidencia observacional, citada como tranquilizador de fondo, no como cambio de conducta recomendada.

Brown, M. E., et al. (2026). GLP-1 Receptor Agonist Use During the Periconceptional Period. Annals of Internal Medicine — target trial emulation, n=3.572. · D'Antonio, F., et al. (2026). Periconceptional and early pregnancy exposure to GLP-1/GIP receptor agonists and obstetric/neonatal outcomes. Med — metaanálisis, n=2.118.215. · AJOG (2024, revisión), PII S0002-9378(24)00864-0.

Aporte: ausencia de señal consistente de malformaciones congénitas mayores ni de resultados obstétricos/neonatales adversos asociada a exposición periconcepcional a GLP-1/GIP — base de la guía de Embarazo inadvertido durante GLP-1/tirzepatida; evidencia observacional que no modifica la recomendación de suspender el fármaco al confirmar el embarazo ni el washout preconcepcional planificado.

American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. · NICE Guideline NG3. Diabetes in pregnancy. · Rowan, J. A., Hague, W. M., Gao, W., et al. (2008). Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes (MiG Trial). New England Journal of Medicine, 358(19), 2003–2015. · Rowan, J. A., et al. Seguimiento de la descendencia del MiG Trial a 2 y 7-9 años (MiG TOFU). Diabetes Care (2011) / BMJ Open Diabetes Research & Care (2018).

Aporte: uso de metformina en el embarazo según indicación (SOMP/inducción de ovulación, prediabetes, diabetes gestacional o pregestacional) y seguridad a mediano plazo en la descendencia — sin señal de teratogenicidad, a diferencia de los análogos GLP-1/GIP.

National Library of Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed®) — metformina, semaglutida, tirzepatida. · Diab, H., Fuquay, T., Datta, P., Bickel, U., Thompson, J., & Krutsch, K. (2024). Subcutaneous Semaglutide during Breastfeeding: Infant Safety Regarding Drug Transfer into Human Milk. Nutrients, 16(17), 2886. · ZEPBOUND (tirzepatide) injection — Prescribing Information, DailyMed, sección 8.2 (Lactación).

Aporte: compatibilidad con la lactancia y transferencia a la leche materna de metformina/GLP-1/tirzepatida en el puerperio.

Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG). (2026). Recomendaciones sobre Vitamina D en Salud Reproductiva. Ginecología y Obstetricia de México, 94, e11309. · Demay, M. B., Pittas, A. G., Bikle, D. D., et al. (2024). Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

Aporte: asociaciones tisulares de la Vitamina D y esquemas de suplementación en salud reproductiva.

Comité de Biotecnología, Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén. (2026). Boletín Vitamina D (septiembre 2026), citando USPSTF/NICE/CONETEC/Endocrine Society.

Aporte: controversia vigente sobre el tamizaje poblacional de Vitamina D — FLASOG recomienda dosar en población de riesgo, mientras otras posturas (USPSTF/NICE) desalientan el tamizaje universal asintomático.

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. (2011). Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 96(7), 1911–1930. doi:10.1210/jc.2011-0385

Aporte: rango que informan los laboratorios: <20 déficit, 20–29 insuficiencia, ≥30 ng/mL suficiente.

Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. (2011). The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab, 96(1), 53–58. doi:10.1210/jc.2010-2704

Aporte: criterio IOM: <12 ng/mL riesgo de deficiencia, 12–19 posiblemente insuficiente, ≥20 suficiente.

Bouillon R. (2017). Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nat Rev Endocrinol, 13(8), 466–479. doi:10.1038/nrendo.2017.31

Aporte: comparación de puntos de corte entre sociedades; no hay un umbral único.

World Health Organization. (2020). WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience. Nutritional interventions update: vitamin D supplements during pregnancy. Geneva: WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240008120

Aporte: no suplementar vitamina D de rutina en el embarazo; suplementar si el déficit es documentado o sospechado.

Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. (2024). Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 109(8), 1907–1947. doi:10.1210/clinem/dgae290

Aporte: suplementación empírica en el embarazo (ensayos 600–5000 UI/día, media ~2500); no medir 25(OH)D de rutina; ya no avala puntos de corte de suficiencia.

Austin, G. O., et al. (2023). Frontiers in Molecular Biosciences, 10, 1170181. · Davies, M., et al. (2021). The Lancet, 397(10278), 971–984. · Rubino, D., et al. (2021). Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance (STEP 4). JAMA, 325(14), 1414–1425. · Aronne, L. J., et al. (2024). Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction (SURMOUNT-4). JAMA, 331(1), 38–48.

Aporte: tasas de no-respuesta (<5% de pérdida de peso) por ensayo pivotal de semaglutida/tirzepatida, y evidencia de que el mantenimiento de la pérdida de peso requiere continuar el tratamiento (recuperación de peso al sustituir por placebo en STEP 4/SURMOUNT-4) — base de la sección correspondiente de la guía de Análogos GLP-1/GIP.

Castaneda, R., Bechenati, D., Tama, E., Rivera Gutierrez, R., Espinosa, M. A., Villamarin, J., Rajjo, T. I., Acosta, A., Faubion, S., Shufelt, C., & Hurtado Andrade, M. D. (2026). The role of menopause hormone therapy in modulating tirzepatide-associated weight loss in postmenopausal women with overweight or obesity: a retrospective cohort study. The Lancet Obstetrics, Gynaecology, & Women's Health, 2(2), e118–e128. doi:10.1016/S3050-5038(25)00145-1.

Aporte: cohorte retrospectiva apareada por puntaje de propensión (Mayo Clinic, n=120, 40 con THM vs. 80 sin THM) — a los 15 meses, mayor pérdida de peso corporal total con THM concomitante a tirzepatida (35% de diferencia relativa) y mejoras cardiometabólicas adicionales; evidencia observacional, no causal. La cifra preliminar de ENDO 2025 (~17% vs. 14%) difiere de esta publicación final, que es la fuente usada. Base de la nota de sinergia GLP-1+THM en la guía de Análogos GLP-1/GIP.

Valentinuzzi, G., Müller-Wieland, D., Holm, J. C., et al. (2026). Framework for the pharmacological treatment of obesity and its complications from the European Association for the Study of Obesity (EASO): 2026 update. Nature Medicine.

Aporte: algoritmo de decisión EASO que orienta la elección de fármaco (tirzepatida, semaglutida, liraglutida, fentermina-topiramato, naltrexona-bupropión, orlistat) según el desenlace a revertir (SAOS, gonartrosis, prediabetes, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, MASLD/MASH) — base de la guía EASO 2026.

AMMR (Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción). "La Tubería (Pipe-Line) de las incretinas" — Fig. 2: Current GLP-1 agonist anti-obesity medications and expected upcoming anti-obesity medications. Información de clinicaltrials.gov y/o sitios web de las compañías farmacéuticas; presentación Dr. Eduardo W. Goicochea.

Aporte: panorama de agonistas de incretinas en desarrollo más allá de los 3 ya aprobados (orforglipron, CagriSema, survodutide, mazdutide, maridebart cafraglutide, retatrutida y otros) — base de la guía de Panorama de incretinas en desarrollo.

Uysal, N., Horoz, E., Gungor, M., Timarci, I., Sozmen, M. K., Karadas, B., et al.; Kaplan, Y. C. (2026). Pregnancy outcomes following maternal GLP-1 receptor agonist exposure: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 16, 31416. · Liu, X., Xiong, B., Yang, R., Wang, H., & Liu, Y. (2026). Periconceptional use of GLP-1 receptor agonists and the risk of major congenital malformations: a systematic review and meta-analysis. Endocrine Connections, 15(7). doi:10.1530/EC-26-0280 · Maya, J., Pant, D., Fu, Y., James, K., Batlle, C., Hsu, S., et al.; Powe, C. E. (2025). Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes After GLP-1 Receptor Agonist Discontinuation. JAMA, 334(24), 2186–2196. doi:10.1001/jama.2025.20951 · Pondugula, N., Culhane, J. F., Lundsberg, L. S., Partridge, C., & Merriam, A. A. (2026). Gestational Weight Gain and Hypertensive Disorders of Pregnancy With Prepregnancy and Early Pregnancy Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Exposure. Obstetrics & Gynecology, 147(3), 293–302. doi:10.1097/AOG.0000000000005995

Aporte: contrapunto a la evidencia tranquilizadora de Brown ME/D'Antonio/Imbroane — Uysal et al. (7 cohortes, >40.000 embarazos expuestos) no halla señal para malformaciones en general (OR 1,11) pero sí una señal aislada de malformaciones urinarias (OR 1,24; probable confusión residual); Liu et al. (metaanálisis de mayor tamaño muestral, n=286.599, 43.577 expuestas) tampoco halla señal para malformaciones mayores (RR 1,02; IC95% 0,96-1,08); Maya et al. (cohorte Mass General Brigham, n=448 vs. 1.344) encuentra mayor ganancia ponderal gestacional y mayor riesgo de parto pretérmino (RR 1,34), diabetes gestacional (RR 1,30) e hipertensión del embarazo (RR 1,29) tras exposición periconcepcional — perspectiva materna/metabólica distinta de la de malformaciones; Pondugula et al. (cohorte independiente, Yale, n=243) no halla señal de hipertensión del embarazo (OR ajustado 0,72-0,83) — las cifras de Maya et al. no deben atribuirse a Pondugula et al., son 2 cohortes distintas. Base de la sección ampliada de la guía de Embarazo inadvertido durante GLP-1/tirzepatida.